Амілоїдних нефроз

амілоїдних нефроз (Синоніми: амілоїдоз нирок - amiloidosis renum- амілоїдна дистрофія нирок) - один із проявів загального захворювання - амілоїдних хвороби або амілоїдозу. Найчастіше спостерігається у чоловіків середнього віку і займає значне місце в структурі ниркових захворювань (становить від 6 до 9,1%). Розрізняють амілоїдоз генетичний (спадковий), первинний і вторинний.

Етіологія і патогенез
Генетичний амілоїдоз є наслідком спадкових дефектів ферментних систем, що беруть участь в синтезі білка.

Первинний амілоїдоз зустрічається спорадіческі- етіологія його не встановлена. Вторинний амілоїдоз виникає на тлі виражених порушень білкового обміну, частіше - в результаті хронічних інфекцій (туберкульоз, сифіліс, малярія, тривалі нагноїтельниє процеси в легенях, остеомієліт). Рідше спостерігається розвиток амілоїдозу нирок при деформуючому поліартриті, лімфогранулематозі, актиномикозе, мієломної хвороби. В основі амілоїдозу лежить своєрідне порушення білкового обміну, що приводить до утворення особливої речовини - амілоїду, який у здорових людей не зустрічається. Амілоїд є глюкопротеідамі. 96-98% амілоїду становить білковий компонент, в якому переважає Гамма-глобулін.

Хронічний вплив інфекції і токсичних речовин призводить до зміни процесу синтезу білка і утворення видозмінених білків. У відповідь на це в організмі включаються механізми аутоиммунитета і починають утворюватися антитіла до власних видозміненим білків.

Утворюються комплекси антиген + антитіло у вигляді специфічної щільною амілоїдних субстанції, яка відкладається в різних органах. При первинному амілоїдозі субстанція відкладається навколо колагенових волокон, при вторинному - періретікулярного. Тому при первинному амілоїдозі частіше уражаються травний тракт, мигдалини, шкіра, поперечнополосата мускулатура, серце, нерви, великі судини, а при вторинному - паренхіматозні органи, а в них раніше всього дрібні судини.

При цьому амілоїдна субстанція спочатку відкладається субендотеліально, а потім поширюється на периферію судини, переходячи в подальшому на сусідню сполучну тканину. За частотою ураження амилоидом органи і системи можна розташувати в наступному порядку: селезінка, нирки, надниркові залози, печінку, шлунково-кишковий тракт, лімфатичні вузли, підшлункова залоза, передміхурова залоза і т. Д.

Патологічна анатомія
Найбільші зміни виявляють в селезінці, нирках, печінці, надниркових залозах, шлунково-кишковому тракті. Рідше знаходять зміни в лімфатичних вузлах та інших органах. Нирки збільшені в розмірах, щільної консистенції, сірого кольору, мають сальний відтінок на розрізі ( «велика сальна нирка»). При гістологічному дослідженні видно відкладення амілоїду в судинній стінці, під ендотелієм петель клубочків і дрібних судин.

Капілярні петлі запустевают, клубочки заміщуються грудочки амілоїду або сполучнотканинним рубчиком. Одночасно спостерігаються дистрофічні зміни епітелію канальців. У деяких випадках процес призводить до утворення амілоїдно-зморщеною нирки.

клінічна картина
Найчастіше зустрічається вторинний амілоїдоз нирок. У його перебігу можна виділити три стадії:

• початкова (Протеінуріческая або альбумінуріческая) стадія

• нефротична (набрякла) стадія

• азотемічна стадія.

Клінічна симптоматика вторинного амілоїдозу багато в чому залежить від основного захворювання, з`явився його причиною (туберкульоз, сифіліс, бронхоектатична хвороба і т. Д.), А також від відкладення амілоїду в інших органах.

У початковий період відсутні будь-які характерні для ураження нирок скарги і ознаки, що встановлюються при фізичному обстеженні хворих. На перший план виступають симптоми основного захворювання. У цей період зміни в нирках не роблять істотного впливу на загальний стан хворого. Лише дослідження сечі дозволяє виявити невелику протеїнурію (від сотих до десятих проміле), періодичну ерітроцітуріі, яка іноді виявляється лише при кількісному дослідженні осаду сечі за методом Каковского-Аддиса. Крім того, в сечі визначаються одиничні циліндри (гіалінові, зернисті, воскоподібні) і лейкоцити. Іноді вже в цей період незначно знижується нирковий плазмоток і клубочкова фільтрація.

У ряді випадків фільтрація ниркових клубочків підвищена, спостерігається поліурія і ніктурія. Відзначається помірне прискорення ШОЕ в результаті переважання в крові глобулінової фракції.

Протеінуріческая стадія може тривати від 6 місяців до 5 років. Вона має більш тривалий перебіг при гнійних захворюваннях і коротшає при туберкульозі.

У нефротической стадії симптоми основного захворювання відходять на другий план, а переважає клінічна картина нефротичного синдрому з характерною тріадою: протеїнурією, набряками, гіпо- та диспротеинемией, гіперліпідемією. Набряки можуть розвитися поступово або гостро. Їх поява може бути спровоковано интеркуррентной інфекцією, охолодженням, операцією, травмою, прийомом кортикостероїдних гормонів, вакцинацією, загостренням основного захворювання. Особа хворого стає блідим і одутлим. Спочатку набряки локалізуються на стопах і гомілках, потім на стегнах, попереку, статевих органах. Пізніше з`являється набрякла рідина в плевральній, черевній та інших порожнинах.

Наростає альбумінурія (до 10-30%), причому кількість білка в сечі схильне досить значним коливанням протягом доби і при повторних дослідженнях. Серед білків сечі переважають глобуліни, особливо їх крупнодисперсні фракції. Відзначається високий вміст Гамма-глікопротеїнів і Альфа-ліпопротеїнів в сечі. В осаді сечі виявляють невелику ерітроцітуріі, циліндрурію і нерідко лейкоцитурією. Крім того, відзначається велика кількість холестерінестеров в осаді сечі, що свідчить про приєднання до амилоидозу дистрофічних змін канальців - вторинного ліпоїдного нефротичного синдрому. У цей період захворювання відзначаються олігурія і ніктурія. Знижується фільтраційна функція нирок, очевидно через гіпотонії, обумовленої ураженням наднирників. Внаслідок приєднання липоидного нефроза підвищується реабсорбційна функція. Спостерігається гипопротеинемия з характерним зрушенням в бік переважання глобулінів (альбумін-глобуліновий коефіцієнт зменшується до 1,0 і нижче), а серед них - Альфа-2-і Гамма-глобулінів. Може спостерігатися гіперхолестеринемія. Іноді в крові виявляється помірне підвищення вмісту креатиніну, сечовини і залишкового азоту, а також помірна анемія і лейкоцитоз. ШОЕ завжди прискорена. Можуть спостерігатися невеликі зміни очного дна.

Білково-вуглеводна функція печінки порушена. Розвивається шлунково-кишкова диспепсія. Селезінка щільна. Третій (азотемической) період протягом вторинного амілоїдозу нирок характеризується розвитком хронічної ниркової недостатності в результаті зморщування клубочків (амілоїдно-зморщена нирка). Поштовхом до розвитку уремії можуть з`явитися інтеркурентних захворювання, травми, тромбоз ниркових судин і ін.

У цій стадії хвороби посилюється шлунково-кишкова диспепсія (нудота, блювота, пронос). Знижуються концентрационная і фільтраційно-реабсорбційна функції нирок. Спостерігаються поліурія, гипоизостенурия. Залишковий азот не перевищує 100 мг. Артеріальний тиск в межах норми або незначно підвищений. Набряки залишаються тільки на ногах і щиколотках. Рівень холестерину знижується до норми. Посилюється анемія. Через накопичення глобулінів і фібриногену в клубочках на тлі уповільнення ниркового кровотоку може розвинутися ускладнення у вигляді тромбозу ниркових вен. При цьому швидко зменшується діурез, наростає гематурія, гостро розвиваються гіпертонія і азотемія.

У цій стадії хвороби може наступити смерть хворого внаслідок азотемической уремії або інших ускладнень (гнійно-септичний процес, пневмонія, гнійний перитоніт, тромбоз ниркових вен, бешихове запалення, абсцес легені і т. д.). Первинний амілоїдоз відноситься до порівняно рідкісним захворюванням. Його клінічні прояви визначаються локалізацією відкладення амілоїду, функціональними порушеннями і тромбозами судин, що виникають у відповідних органах. Початкові його стадії можуть протікати під маскою злоякісних новоутворень, цирозу печінки, серцево-судинної недостатності та ін. Це ускладнює діагностику захворювання. Для первинного амілоїдозу нехарактерно відкладення амілоїду в нирках в ранні терміни захворювання. Ураження нирок частіше виникає не на початку хвороби, а приєднується в більш пізні терміни. Тому прижиттєва діагностика первинного амілоїдозу нирок важка і вимагає всього арсеналу діагностичних засобів.

Генетичний (спадковий, сімейний) амілоїдоз має свою географію - найбільше його поширення відзначається в країнах Середземноморського басейну. У нас в країні спостерігаються поодинокі випадки захворювання. Генетичний амілоїдоз починається в перші два-три десятиліття життя хворого.

Клінічна картина поліморфна, в ній виділяють 3 синдрому:

• нефропатіческій, що протікає з ураженням нирок-

• нейропатический, що характеризується переважним ураженням нервової системи-

• кардіопатіческій, що виявляється змінами з боку серця.

Клінічна картина генетичного амілоїдозу характеризується лихоманкою, набряками, протеїнурією, анемією, суглобними і шкірними змінами, міальгії, ураженням шлунково-кишкового тракту (болі, диспепсичні розлади). Січовий синдром може передувати перерахованим проявам захворювання або, навпаки, з`являтися значно пізніше. У хворих виявляються диспротеїнемія, прискорення ШОЕ. Кров`яний тиск у хворих зазвичай нормальне і нерідко не підвищується навіть у стадії хронічної ниркової недостатності. Причиною цього, швидше за все, є амілоїдоз наднирників. Зміни очного дна відсутні або виражені слабо. Відзначається відносно раннє зниження ниркового кровотоку і клубочкової фільтрації. У багатьох хворих відзначається збільшення печінки і селезінки за рахунок відкладення амілоїдних субстанції в цих органах. Функції печінки порушено.

[NEXT_PAGE]
Діагноз і диференційний діагноз
При вираженій клінічній картині діагноз амілоїдних нирок порівняно не важкий. На його користь говорять вираженапротеїнурія, гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, холестеринемия, наявність у хворого хронічних гнійних вогнищ в органах і тканинах, колагенозів, сифілісу, туберкульозу та ін., А також збільшені печінка і селезінка, диспепсичні розлади і інші ознаки амілоїдозу ураження різних органів.

Найважче діагностувати захворювання в його ранній стадії, що проявляється лише невеликий альбуминурией. Диференціальної діагностики допомагають облік етіологічних чинників, а також проби з фарбами: конгорот, а частіше - метиленовий синій - 1 мл 1% -ного розчину останнього вводять хворому підшкірно. Після цього протягом 5-6 ч кожну годину беруть порції сечі. У нормі всі вони виявляються забарвленими в зелений колір. При амілоїдозі нирок зміна кольору сечі відсутня або воно незначне. Полегшує діагноз біопсія нирок, а також виявлення амілоїдних субстанції в інших органах. У отечном періоді амілоїдоз нирок вкрай важко диференціювати з ліпоїдним нефрозом і нефротической формою хронічного дифузного гломерулонефриту. На користь амілоїдного нефроза говорять наявність хронічних вогнищ інфекції в організмі і ознаки відкладення амілоїдних субстанції в інших органах, результати проб з фарбами. Для диференціації з ліпоїдним нефрозом істотне значення має виявлення постійної, хоча і невеликий гематурії, ознак зниження фільтраційної функції нирок, а також гіпергаммаглобулінеміей. Велике значення має біопсія нирок. Крім того, уточнити діагноз допомагають результати рентгенологічних і радіоіндікаціонних методів дослідження.

Перебіг і прогноз
Перебіг захворювання, прогресуюче з результатом в амілоїдно-зморщену нирку і хронічну ниркову недостатність. Випадки одужання вкрай рідкісні, вони обумовлені успішної своєчасної терапією основного захворювання, що викликало розвиток амілоїдозу нирок. Прогноз завжди дуже серйозний. Він залежить від перебігу основного захворювання і можливості його радикального лікування. Прогноз первинного і генетичного амілоїдозу несприятливий. Хворі часто помирають від хронічної ниркової недостатності або від вторинних ускладнень (гнійно-септичні процеси, тромбоз ниркових вен, бешихове запалення, пневмонії та ін.). Безпосередня причина смерті визначається переважною локалізацією амілоїдних мас і ступенем функціональних порушень уражених органів.

Профілактика і лікування
Профілактика вторинного амілоїдозу нирок зводиться до раннього виявлення та адекватного лікування захворювань, які можуть стати причиною його розвитку. На успіх в лікуванні амілоїдозу можна розраховувати лише у випадках усунення причини, що його розвиток причини і відсутності грубих змін в органах.

Лікування включає дієту, щадний режим, санацію вогнищ інфекції, призначення патогенетичних і симптоматичних засобів. Щадний режим передбачає виключення важкого фізичного навантаження, охолодження і впливу токсичних факторів. Жінкам, хворим амілоїдозом, протипоказана вагітність. У початковій стадії захворювання показана малобелковая дієта (0,7 г / кг) з підвищеним вмістом вуглеводів, головним чином за рахунок крохмалистих страв. Тривале (місяці, роки) застосування такої дієти може сприяти розробці амілоїдних мас і гальмувати подальший розвиток патологічного процесу. Дієта хворих в нефротической стадії, в зв`язку із значною втратою білка, повинна бути повноцінною, в першу чергу щодо вмісту білка (1,5 г білка на 1 кг ваги хворого). Рекомендуються головним чином білки м`яса, яєць, молочних продуктів. Жири та вуглеводи - в звичайних кількостях (60-70 г жирів і 450-500 г вуглеводів на добу).

Широко використовуються в будь-якому вигляді овочі та фрукти, особливо містять багато вітаміну С (чорна смородина, відвар шипшини, суниця), а також калійні солі (картопля, капуста, сливи, абрикоси, урюк, апельсини, банани, інжир). У період великих набряків вживання кухонної солі протипоказано, крім того, обмежується прийом рідини (воно повинно відповідати кількості виділеної за попередню добу сечі). Санація вогнищ хронічної інфекції повинна проводитися консервативними методами, а при відсутності ефекту - хірургічним шляхом. При призначенні антибіотиків і хіміопрепаратів слід враховувати, що хворим протипоказані антибіотики, що володіють нефротоксичністю.

При лікуванні туберкульозу у хворих амілоїдозом нирок слід враховувати, що їм протипоказані такі препарати, як ПАСК, тибон, циклосерин. З засобів патогенетичної терапії застосовують десенсибілізуючі препарати (димедрол, діазолін, піпольфрен, супрастин та ін.), А також резохіновие похідні, аскорбінову кислоту, кисень.

Симптоматичні засоби частіше використовують для боротьби з нефротичним синдромом: переливання нативної і сухої плазми, плазмового альбуміна- діуретичні засоби (альдактон, гіпотіазид, урегит, лазикс, розчин маніту). Для усунення гіпертонії слід застосовувати гіпотензивні препарати, які не погіршують функції нирок (альдомет, допегит, еуфілін, папаверин, дибазол та ін.). При ознаках серцевої недостатності призначають серцеві глікозиди в звичайному дозуванні. У разі анемії рекомендуються переливання цільної крові, призначення вітамінів групи В і препаратів заліза. Лікування азотемической стадії захворювання аналогічно такому при нирковій недостатності різної етіології (див. Розділ «Азотемическая уремія»). Санаторно-курортне лікування (Байрам-Алі) рекомендується в початковій і нефротической стадіях амілоїдозу нирок при відсутності протипоказань з боку інших органів і систем.