Відео: Гепатит А. Вірусний гепатит С симптоми лікування. Хронічний гепатит Б симптоми. Як лікувати гепатит С
гепатит хронічний - хронічне ураження печінки з різним ступенем прогресування, що виявляється астеновегетативним, диспепсичним, холестатичним синдромами або їх поєднанням без ознак портальної гіпертензії. З морфологічних позицій хронічний гепатит є дифузним запально-дистрофічних ураженням печінки, що характеризується гістіолімфоплазмоцітарной інфільтрацією портальних полів, гіперплазією купферовских клітин, помірним фіброзом в поєднанні з дистрофією печінкових клітин при збереженні нормальної дольковой структури печінки.
Етіологія і патогенез
Захворювання поліетіологічне. До основних етіологічним факторам відносяться: інфекційні, токсичні, токсико-алергічні, алкоголь. Найважливішим етіологічним фактором хронічного гепатиту визнається хвороба Боткіна, що є причиною хронічного гепатиту в 50-85% випадків. До токсичних чинників відносять різні екзогенні, в тому числі промислові, шкідливості. При впливі промислових гепатотропних речовин найбільше значення має безпосереднє пошкодження паренхіми печінки і порушення ферментативних процесів. Токсико-алергічні чинники представлені різними групами ліків: інгібітор моноаміноксидази - іпроніазід, протитуберкульозні препарати - ПАСК, ізоніазид, тубазид, етіонамід, піразинамід, стрептоміцін- похідні фенотіазину - аміназін, пропазин, андаксин, еленіум, меліпрамін- гіпоглікемічнізасоби - хлорпропамід- сульфаніламіди, антибіотики - пеніцилін, тетрациклін, олететрин, левоміцетін- похідні піразолону - реопирин, бутадіон- хлорохін- гормональні препарати - синестрол, метилтестостерон, діетілстільбес рол, метандростенолон (неробол, дианабол), гестагени, наркотичні речовини - галотан, фторотан, нарколан, гексеналбарбітурат- інші ліки - фенилин, фенобарбітал, нембутал, 6-меркаптопурин, метотрексат і т. д.
Доведено безпосередній токсичність алкоголю для гепатоцитів. Хронічний алкоголізм сприяє ендогенної білково-вітамінної недостатності в зв`язку з розвитком хронічного гастриту, панкреатиту, підвищенням потреби в холине.
Хронічний перебіг і прогресування запального процесу в печінці пов`язано з двома факторами: можливістю тривалого збереження вірусу в організмі хворих і включенням в патогенез захворювання імунних процесів. Істотну роль в иммуногенезе хронічного гепатиту грають гуморальні фактори і клітинні реакції, властиві гіперчутливості уповільненої типу.
Класифікація
В основу сучасної класифікації хронічного гепатиту, розроблена Європейською асоціацією з вивчення хвороб печінки в липні 1968 р покладено морфологічний принцип, з огляду на те що в діагностиці захворювання вирішальне значення належить пункційної біопсії печінки. Виділено дві основні форми: хронічний персистуючий і хронічний агресивний гепатит. Хронічний персистуючий гепатит - запальний інфільтрат локалізований головним чином в портальних трактах- дольковая структура збережена, фіброз відсутній або виражений слабо. Хронічний агресивний гепатит - запальний інфільтрат захоплює портальні тракти і поширюється в паренхіму, видно внутрідольковие септи. Архітектоніка часточок частково порушена, але вузловий регенерації паренхіми немає. Доцільно доповнити цю класифікацію третьою формою - хронічним холестатичним гепатитом. Поряд з морфологічної картиною хронічного гепатиту, при цій формі мають місце ознаки внутрішньопечінкового холестазу, т. Е. Різні фази затримки жовчі в гепатоцитах і жовчних капілярах.
клінічна картина
Хронічний агресивний гепатит характеризується яскраво вираженою клінічною симптоматикою, яка може бути об`єднана в 3 основних синдрому: астеновегетативний (слабкість, різко виражена стомлюваність, схуднення) - диспепсичний (нудота, посилюється після прийому їжі і ліків) - «малої» печінкової недостатності (сонливість, різка кровоточивість, минуща жовтяниця і асцит). Позапечінкові знаки - частий об`єктивний синдром цієї форми гепатиту: «судинні зірочки» і «печінкові долоні» є у більшості хворих. У всіх хворих виявляється гепатомегалія: у більшості з них в період вираженого загострення печінку виступає на 5-7 см з-під реберної дуги. Ремісія супроводжується помітним зменшенням розмірів печінки. Селезінка в більшості випадків доступна пальпації наступ ремісії супроводжується чітким зменшенням її розмірів.
Умовно можна виділити два варіанти перебігу: агресивний гепатит з загостреннями, змінюються виразними клінічними, а іноді і біохімічними реміссіямі- агресивний гепатит безперервно рецидивуючого перебігу.
Функціональні проби печінки різко змінені, для активної стадії характерні гіперпротеїнемія, гіпергаммаглобулінеміей, підвищення показників тимолової проби і активності аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, фракції лактатдегідрогенази, уповільнення регенерації бромсульфалеина. У стадії ремісії у більшості хворих спостерігається поліпшення показників функціональних проб, але не відновлення їх до норми. Люпоїдний гепатит (активний хронічний гепатит) - клінічний варіант хронічного агресивного гепатиту зі значними імунними проявами. Захворювання зустрічається переважно у жінок в будь-якому віці, але в більшості випадків між 10 і 30 роками. Своєрідність клінічної симптоматики люпоідний гепатиту полягає в безлічі позапечінкових проявів: лихоманка, артралгії, болі в животі, шкірні висипання, легеневі васкуліти, плеврит, фурункульоз, гормональні порушення.
Функціональні проби печінки в періоди загострень різко змінені. Активність аланін і аспартатамінотрансферази підвищується більшою мірою, ніж при всіх інших формах хронічного гепатиту і стає більше норми в 4-10 разів. У всіх випадках ШОЕ значно прискорена, зміни в сечі спостерігаються рідко і тільки на пізній стадії хвороби. Серологічні реакції і тканинні антитіла (LE-клітинний феномен, антитіла проти лейкоцитів, тромбоцитів, еритроцитів, реакція зв`язування комплементу, антитіла до гладкої мускулатури) часто позитивні. Останній тест, особливо у високих діагностичних титрах, патогномоничен для люпоідний форми хронічного гепатиту.
Персистирующий хронічний гепатит. Клінічна симптоматика менш яскрава, ніж при агресивному гепатиті. Звертають на себе увагу значна частота та інтенсивність больового синдрому у цих хворих, створюють відоме протиріччя між вельми скромними об`єктивними даними і суб`єктивними відчуттями. Основна роль у виникненні больового синдрому належить порушення моторної функції жовчного міхура та шлунково-кишкового тракту. Найбільш часто в стадії загострення змінюється пігментна та білково-освітня функція печінки. У більшості хворих відзначається підвищення загального білка - сироватки крові, характерна легка ступінь диспротеинемии. Активністьамінотрансфераз підвищена менш ніж у третині випадків. У половини хворих спостерігається відхилення від норми бромсульфалеиновой проби.
Холестатичний гепатит. Основним клінічним симптомом є свербіж шкіри, що не знімається симптоматичними засобами, жовтяничне забарвлення шкіри і склер. У ряді випадків свербіж шкіри передує жовтяниці. Та розвивається нерівно, хворі довго зберігають хороше самопочуття. Крім того, в більшості випадків є генералізована пігментація шкіри, ксантелазми. Позапечінкові знаки спостерігаються рідко. Печінка зазвичай невеликих розмірів, виступає на 1,5-3 см з-під реберної дуги, щільна, з гладким краєм. Описаний клінічний симптомокомплекс поєднується з підвищенням вмісту білірубіну, холестерину, Бетта-ліпопротеїдів і активності лужної фосфатази сироватки крові, в той час як підвищення тимолової проби і Гамма-глобулінів спостерігається менш ніж у половини хворих.
діагноз
Практичні труднощі виникають при розмежуванні хронічного агресивного гепатиту з хворобою Боткіна, особливо рецидивуючого перебігу. На відміну від хронічного гепатиту, хвороба Боткіна протікає з продромальний період і характеризується меншою виразністю гепатоліенального синдрому і позапечінкових проявів захворювання. Важливе значення має підвищення активності ферментів (альдолази, амінотрансфераз), що перевищує показники їх активності при загостренні хронічного гепатиту. У той же час диспротеїнемія значно більш виражена при хронічному гепатиті.
Для діагнозу хронічного персистуючого гепатиту необхідне проведення пункційної біопсії печінки, так як лабораторні дані неспецифічні. Дані гістологічного дослідження пунктатів печінки дозволяють провести диференціальну діагностику з жировий гепатоз і доброякісною гіпербілірубінемією. Диференціальна діагностика хронічного холестатичного гепатиту з позапечінкових холеостазом надзвичайно важка. Вирішальне значення мають інструментальні методи: черезшкірна холеграфія і дуоденоскопия з подальшою холеграфія.
лікування
Повинен бути забезпечений режим спокою і усунення впливу різноманітних чинників, не байдужих для хворої печінки. Застосовується дієта № 5. Добовий раціон містить білків 100-120 г, жирів 80 г, вуглеводів 450-500 г, що становить 3000-3500 кал. При загостренні процесу, а також супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракту призначається дієта № 5а, по якій їжа дається в механічно і хімічно щадить вигляді. Препарати, що поліпшують обмін печінкових клітин, - вітаміни, кокарбоксилаза, ліпоєва кислота, амінокислоти і гідролізат білків - призначаються при всіх формах хронічного гепатиту. Ліпоєвої кислоти і амід ліпоєвоїкислоти (ліпамід) застосовують в дозі 0,025 г 2 4 рази на день всередину 30-60 днів-натрієву сіль ліпоєвої кислоти - у вигляді 2% -ного ампулированного розчину вводять парентерально. Глютамінову кислоту призначають в добовій дозі 1-1,5 г, тривалість курсу 30-60 днів.
Білковий гідролізат - гидролизин (Л-103) - гідролізат казеїну ЦОЛІПК, аминопептид, амінокровін - надають сприятливий лікувальний ефект, що виражається в протівонекротіческом, ліпотропні і стимулюючому регенерацію дії.
Препарати, які надають протизапальний і імунодепресивний ефект: глюкокортикостероїдні гормони, деякі похідні хлорхінолінового ряду (делагіл), імунодепресанти (азатіоприн) - показані при загостренні хронічного агресивного і холестатичного гепатиту. При агресивному гепатиті рекомендується 20-25 мг преднізолону на добу, при холестатическом - 25-35 мг, люпоидном - 30- 40 мг. Дозу препарату знижують повільно, тільки через 2-3 місяці переходять на підтримуючі дози (15-10 мг). Делагил призначають в дозі 0,25-0,5 г в поєднанні з 5-15 мг преднізолону. Тривалість курсу від 1,5 до 6 місяців. Азатіоприн застосовують в дозі 50-150 мг в поєднанні з 5-10 мг преднізолону. Тривалість курсу від 1 місяця до кількох років.
Санаторно-курортне лікування показано при хронічному персистирующем гепатиті в неактивній стадії, ускладненому захворюваннями жовчних шляхів і шлунково-кишкового тракту, без проведення теплових процедур на область печінки. Рекомендуються санаторії шлунково-кишкового профілю. При хронічному агресивному і холестатическом гепатиті санаторно-курортне лікування не показано.
прогноз
Люпоїдний, хронічний агресивний і холестатичний гепатит переходить у цироз в 20-30% випадків. Персистуючий гепатит у більшості хворих закінчується стабілізацією процесу, у меншій частині - активність зберігається, перехід в цироз печінки спостерігається дуже рідко.
Профілактика полягає насамперед у попередженні поширення хвороби Боткіна. Належну увагу слід звернути на ліквідацію промислових, побутових інтоксикацій, обмеження невиправданого прийому ряду медикаментів. Ефективність лікування залежить від добре поставленої диспансеризації осіб, які перенесли хворобу Боткіна. При наявності встановленого діагнозу хронічного гепатиту всі хворі потребують активного диспансерного спостереження.
Працездатність. У періоди загострення працездатність обмежена. Поза періодів загострення в стадії компенсації рекомендується полегшений режим. Забороняється робота зі значним фізичним і нервовим навантаженням.
Етіологія і патогенез
Захворювання поліетіологічне. До основних етіологічним факторам відносяться: інфекційні, токсичні, токсико-алергічні, алкоголь. Найважливішим етіологічним фактором хронічного гепатиту визнається хвороба Боткіна, що є причиною хронічного гепатиту в 50-85% випадків. До токсичних чинників відносять різні екзогенні, в тому числі промислові, шкідливості. При впливі промислових гепатотропних речовин найбільше значення має безпосереднє пошкодження паренхіми печінки і порушення ферментативних процесів. Токсико-алергічні чинники представлені різними групами ліків: інгібітор моноаміноксидази - іпроніазід, протитуберкульозні препарати - ПАСК, ізоніазид, тубазид, етіонамід, піразинамід, стрептоміцін- похідні фенотіазину - аміназін, пропазин, андаксин, еленіум, меліпрамін- гіпоглікемічнізасоби - хлорпропамід- сульфаніламіди, антибіотики - пеніцилін, тетрациклін, олететрин, левоміцетін- похідні піразолону - реопирин, бутадіон- хлорохін- гормональні препарати - синестрол, метилтестостерон, діетілстільбес рол, метандростенолон (неробол, дианабол), гестагени, наркотичні речовини - галотан, фторотан, нарколан, гексеналбарбітурат- інші ліки - фенилин, фенобарбітал, нембутал, 6-меркаптопурин, метотрексат і т. д.
Доведено безпосередній токсичність алкоголю для гепатоцитів. Хронічний алкоголізм сприяє ендогенної білково-вітамінної недостатності в зв`язку з розвитком хронічного гастриту, панкреатиту, підвищенням потреби в холине.
Хронічний перебіг і прогресування запального процесу в печінці пов`язано з двома факторами: можливістю тривалого збереження вірусу в організмі хворих і включенням в патогенез захворювання імунних процесів. Істотну роль в иммуногенезе хронічного гепатиту грають гуморальні фактори і клітинні реакції, властиві гіперчутливості уповільненої типу.
Класифікація
В основу сучасної класифікації хронічного гепатиту, розроблена Європейською асоціацією з вивчення хвороб печінки в липні 1968 р покладено морфологічний принцип, з огляду на те що в діагностиці захворювання вирішальне значення належить пункційної біопсії печінки. Виділено дві основні форми: хронічний персистуючий і хронічний агресивний гепатит. Хронічний персистуючий гепатит - запальний інфільтрат локалізований головним чином в портальних трактах- дольковая структура збережена, фіброз відсутній або виражений слабо. Хронічний агресивний гепатит - запальний інфільтрат захоплює портальні тракти і поширюється в паренхіму, видно внутрідольковие септи. Архітектоніка часточок частково порушена, але вузловий регенерації паренхіми немає. Доцільно доповнити цю класифікацію третьою формою - хронічним холестатичним гепатитом. Поряд з морфологічної картиною хронічного гепатиту, при цій формі мають місце ознаки внутрішньопечінкового холестазу, т. Е. Різні фази затримки жовчі в гепатоцитах і жовчних капілярах.
клінічна картина
Хронічний агресивний гепатит характеризується яскраво вираженою клінічною симптоматикою, яка може бути об`єднана в 3 основних синдрому: астеновегетативний (слабкість, різко виражена стомлюваність, схуднення) - диспепсичний (нудота, посилюється після прийому їжі і ліків) - «малої» печінкової недостатності (сонливість, різка кровоточивість, минуща жовтяниця і асцит). Позапечінкові знаки - частий об`єктивний синдром цієї форми гепатиту: «судинні зірочки» і «печінкові долоні» є у більшості хворих. У всіх хворих виявляється гепатомегалія: у більшості з них в період вираженого загострення печінку виступає на 5-7 см з-під реберної дуги. Ремісія супроводжується помітним зменшенням розмірів печінки. Селезінка в більшості випадків доступна пальпації наступ ремісії супроводжується чітким зменшенням її розмірів.
Умовно можна виділити два варіанти перебігу: агресивний гепатит з загостреннями, змінюються виразними клінічними, а іноді і біохімічними реміссіямі- агресивний гепатит безперервно рецидивуючого перебігу.
Функціональні проби печінки різко змінені, для активної стадії характерні гіперпротеїнемія, гіпергаммаглобулінеміей, підвищення показників тимолової проби і активності аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, фракції лактатдегідрогенази, уповільнення регенерації бромсульфалеина. У стадії ремісії у більшості хворих спостерігається поліпшення показників функціональних проб, але не відновлення їх до норми. Люпоїдний гепатит (активний хронічний гепатит) - клінічний варіант хронічного агресивного гепатиту зі значними імунними проявами. Захворювання зустрічається переважно у жінок в будь-якому віці, але в більшості випадків між 10 і 30 роками. Своєрідність клінічної симптоматики люпоідний гепатиту полягає в безлічі позапечінкових проявів: лихоманка, артралгії, болі в животі, шкірні висипання, легеневі васкуліти, плеврит, фурункульоз, гормональні порушення.
Функціональні проби печінки в періоди загострень різко змінені. Активність аланін і аспартатамінотрансферази підвищується більшою мірою, ніж при всіх інших формах хронічного гепатиту і стає більше норми в 4-10 разів. У всіх випадках ШОЕ значно прискорена, зміни в сечі спостерігаються рідко і тільки на пізній стадії хвороби. Серологічні реакції і тканинні антитіла (LE-клітинний феномен, антитіла проти лейкоцитів, тромбоцитів, еритроцитів, реакція зв`язування комплементу, антитіла до гладкої мускулатури) часто позитивні. Останній тест, особливо у високих діагностичних титрах, патогномоничен для люпоідний форми хронічного гепатиту.
Персистирующий хронічний гепатит. Клінічна симптоматика менш яскрава, ніж при агресивному гепатиті. Звертають на себе увагу значна частота та інтенсивність больового синдрому у цих хворих, створюють відоме протиріччя між вельми скромними об`єктивними даними і суб`єктивними відчуттями. Основна роль у виникненні больового синдрому належить порушення моторної функції жовчного міхура та шлунково-кишкового тракту. Найбільш часто в стадії загострення змінюється пігментна та білково-освітня функція печінки. У більшості хворих відзначається підвищення загального білка - сироватки крові, характерна легка ступінь диспротеинемии. Активністьамінотрансфераз підвищена менш ніж у третині випадків. У половини хворих спостерігається відхилення від норми бромсульфалеиновой проби.
Холестатичний гепатит. Основним клінічним симптомом є свербіж шкіри, що не знімається симптоматичними засобами, жовтяничне забарвлення шкіри і склер. У ряді випадків свербіж шкіри передує жовтяниці. Та розвивається нерівно, хворі довго зберігають хороше самопочуття. Крім того, в більшості випадків є генералізована пігментація шкіри, ксантелазми. Позапечінкові знаки спостерігаються рідко. Печінка зазвичай невеликих розмірів, виступає на 1,5-3 см з-під реберної дуги, щільна, з гладким краєм. Описаний клінічний симптомокомплекс поєднується з підвищенням вмісту білірубіну, холестерину, Бетта-ліпопротеїдів і активності лужної фосфатази сироватки крові, в той час як підвищення тимолової проби і Гамма-глобулінів спостерігається менш ніж у половини хворих.
діагноз
Практичні труднощі виникають при розмежуванні хронічного агресивного гепатиту з хворобою Боткіна, особливо рецидивуючого перебігу. На відміну від хронічного гепатиту, хвороба Боткіна протікає з продромальний період і характеризується меншою виразністю гепатоліенального синдрому і позапечінкових проявів захворювання. Важливе значення має підвищення активності ферментів (альдолази, амінотрансфераз), що перевищує показники їх активності при загостренні хронічного гепатиту. У той же час диспротеїнемія значно більш виражена при хронічному гепатиті.
Для діагнозу хронічного персистуючого гепатиту необхідне проведення пункційної біопсії печінки, так як лабораторні дані неспецифічні. Дані гістологічного дослідження пунктатів печінки дозволяють провести диференціальну діагностику з жировий гепатоз і доброякісною гіпербілірубінемією. Диференціальна діагностика хронічного холестатичного гепатиту з позапечінкових холеостазом надзвичайно важка. Вирішальне значення мають інструментальні методи: черезшкірна холеграфія і дуоденоскопия з подальшою холеграфія.
лікування
Повинен бути забезпечений режим спокою і усунення впливу різноманітних чинників, не байдужих для хворої печінки. Застосовується дієта № 5. Добовий раціон містить білків 100-120 г, жирів 80 г, вуглеводів 450-500 г, що становить 3000-3500 кал. При загостренні процесу, а також супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракту призначається дієта № 5а, по якій їжа дається в механічно і хімічно щадить вигляді. Препарати, що поліпшують обмін печінкових клітин, - вітаміни, кокарбоксилаза, ліпоєва кислота, амінокислоти і гідролізат білків - призначаються при всіх формах хронічного гепатиту. Ліпоєвої кислоти і амід ліпоєвоїкислоти (ліпамід) застосовують в дозі 0,025 г 2 4 рази на день всередину 30-60 днів-натрієву сіль ліпоєвої кислоти - у вигляді 2% -ного ампулированного розчину вводять парентерально. Глютамінову кислоту призначають в добовій дозі 1-1,5 г, тривалість курсу 30-60 днів.
Білковий гідролізат - гидролизин (Л-103) - гідролізат казеїну ЦОЛІПК, аминопептид, амінокровін - надають сприятливий лікувальний ефект, що виражається в протівонекротіческом, ліпотропні і стимулюючому регенерацію дії.
Препарати, які надають протизапальний і імунодепресивний ефект: глюкокортикостероїдні гормони, деякі похідні хлорхінолінового ряду (делагіл), імунодепресанти (азатіоприн) - показані при загостренні хронічного агресивного і холестатичного гепатиту. При агресивному гепатиті рекомендується 20-25 мг преднізолону на добу, при холестатическом - 25-35 мг, люпоидном - 30- 40 мг. Дозу препарату знижують повільно, тільки через 2-3 місяці переходять на підтримуючі дози (15-10 мг). Делагил призначають в дозі 0,25-0,5 г в поєднанні з 5-15 мг преднізолону. Тривалість курсу від 1,5 до 6 місяців. Азатіоприн застосовують в дозі 50-150 мг в поєднанні з 5-10 мг преднізолону. Тривалість курсу від 1 місяця до кількох років.
Санаторно-курортне лікування показано при хронічному персистирующем гепатиті в неактивній стадії, ускладненому захворюваннями жовчних шляхів і шлунково-кишкового тракту, без проведення теплових процедур на область печінки. Рекомендуються санаторії шлунково-кишкового профілю. При хронічному агресивному і холестатическом гепатиті санаторно-курортне лікування не показано.
прогноз
Люпоїдний, хронічний агресивний і холестатичний гепатит переходить у цироз в 20-30% випадків. Персистуючий гепатит у більшості хворих закінчується стабілізацією процесу, у меншій частині - активність зберігається, перехід в цироз печінки спостерігається дуже рідко.
Профілактика полягає насамперед у попередженні поширення хвороби Боткіна. Належну увагу слід звернути на ліквідацію промислових, побутових інтоксикацій, обмеження невиправданого прийому ряду медикаментів. Ефективність лікування залежить від добре поставленої диспансеризації осіб, які перенесли хворобу Боткіна. При наявності встановленого діагнозу хронічного гепатиту всі хворі потребують активного диспансерного спостереження.
Працездатність. У періоди загострення працездатність обмежена. Поза періодів загострення в стадії компенсації рекомендується полегшений режим. Забороняється робота зі значним фізичним і нервовим навантаженням.
Поділися в соц. мережах:
Гепатит гострий вірусний (хвороба боткіна)