Лабораторні та інструментальні методи дослідження нирок

дослідження сечі

дозволяє встановити захворювання нирок і порушення їх функцій, а також деякі зміни обміну речовин, не пов`язані з ураженням інших органів. Розрізняють загальноклінічний аналіз і ряд спеціальних аналізів сечі, необхідних для поглибленого обстеження хворого.

При клінічному аналізі сечі вивчають її фізичні властивості, хімічний склад, виробляють мікроскопічні дослідження осаду і бактеріологічний посів.

Для дослідження сечі збирають середню порцію сечі після туалету зовнішніх статевих органів у чистий посуд. Дослідження сечі починається з вивчення її фізичних властивостей. Спочатку сеча оглядається на прозорість. У нормі сеча прозора. Помутніння сечі може бути викликане солями, клітинними елементами, слизом, бактеріями і т. Д.

Колір нормальної сечі залежить від її концентрації і коливається від солом`яно-жовтого до янтарно-жовтого. Нормальна забарвлення сечі залежить від присутності в ній пігментів (урохрома і інших речовин). Блідий, майже безбарвний вид сеча набуває при сильному розведенні або низької відносної щільності, при хронічній нирковій недостатності, після інфузійної терапії або прийому діуретиків.

Найбільш яскраві зміни забарвлення сечі пов`язані з появою в ній білірубіну (від зеленуватого до зеленувато-бурого кольору), еритроцитів у великій кількості (від кольору м`ясних помиїв до червоного). Деякі ліки і харчові продукти можуть змінювати забарвлення сечі: вона стає червоною після прийому амідопірину і червоною свекли- яскраво-жовтою - після прийому акрихіну, аскорбінової кислоти, рібофлавіна- синьо-зелений - при прийомі метиленового сінего- зеленувато-жовтої - при прийомі ревеня- темно-коричневої - при прийомі трихополу.

Запах сечі зазвичай нерезкий, специфічний. При розкладанні сечі бактеріями (зазвичай всередині сечового міхура) з`являється аміачний запах. При наявності кетонових тіл (ацетонемічний криз, цукровий діабет) сеча набуває запах ацетону. При вроджених порушеннях метаболізму запах сечі може бути дуже специфічним (мишачим, кленового сиропу, хмелю, котячої сечі, гниючої риби і т. Д.).

Реакція сечі в нормі кисла або слабокисла. Вона може бути лужної через переважання в раціоні овочевої дієти, прийому лужних мінеральних вод, після рясної блювоти, запалення нирок, при захворюваннях сечовивідних шляхів, гіпокаліємії. Постійно лужна реакція буває при наявності фосфатних каменів.

Відносна щільність (питома вага) сечі коливається в широких межах - від 1,001 до 1,040, що залежить від особливостей обміну речовин, наявності в їжі білка і солей, кількості випитої рідини, характеру потовиділення. Щільність сечі визначають за допомогою урометра. Підвищують відносну щільність сечі містяться в ній цукру (глюкозурія), білки (протеїнурія), внутрішньовенне введення рентгеноконтрастних речовин і деяких лікарських препаратів.

Підвищення температури повітря на кожні 3 ° С і вище 16 ° С знижує відносну щільність сечі на 0,001. Захворювання нирок, при яких порушується їх здатність до концентрації сечі, призводять до зменшення її щільності, а позанирковим втрата рідини - до її збільшення.

Відносна щільність сечі:

нижче 1,008 - гіпостенурія-

1,008-010 - ізостенурія-

1,010-1,030 - гиперстенурия.

Відео: Обстеження нирок

Хімічний склад сечі

У сечі може перебувати більше 150 компонентів. Кількісне визначення нормальних складових частин сечі - сечовини, сечової і щавлевої кислот, натрію, калію, хлору, магнію, фосфору і т. Д. - важливо для вивчення функцій нирок або виявлення порушень обміну речовин.

При дослідженні клінічного аналізу сечі визначають, чи не містяться в ній патологічні складові частини (білок, глюкоза, білірубін, уробіліну, ацетон, гемоглобін, индикан).

Знаходження білка в сечі - важлива діагностична ознака захворювань нирок і сечовивідних шляхів. Фізіологічна протеїнурія (до 0,033 г / л білка в разових порціях сечі або 30-50 мг / сут в добовій) може бути при лихоманить станах, стресі, фізичному навантаженні, введенні норадреналіну. Патологічна протеїнурія може коливатися від слабо вираженою (150-500 мг / добу) до вираженої (більше 2000 мг / добу) і залежить від форми захворювання і його тяжкості. Велике діагностичне значення має і визначення якісного складу білка в сечі при протеїнурії. Найчастіше це білки плазми крові, які пройшли через пошкоджений клубочковий фільтр.

Якщо це пошкодження носить обмежений характер, то в сечі виявляється білки з молекулярною масою 67000 (альбумінурія). При важких нефропатіях нирковий фільтр пошкоджується сильніше, тому склад білків сечі приблизно відповідає складу білків плазми. За часом появи розрізняють постійну протеинурию (при захворюваннях нирок) і скороминущу (при лихоманці і ортостатических навантаженнях). За локалізацією процесу протеїнурія може бути преренальної (посилений розпад білків в тканинах і гемоліз), ренальної - клубочкової і канальцевої, більш-менш вираженою, і постренальной, пов`язаної з патологією сечовивідних шляхів (сечоводу, сечового міхура, уретри, статевих органів).

Наявність цукру в сечі при відсутності надмірного вживання цукру і багатих їм продуктів, інфузійної терапії розчинами глюкози вказує на порушення його реабсорбції в проксимальному відділі нефрона (тубулопатии, інтерстиціальний нефрит та ін.). При визначенні цукру в сечі (глюкозурии) якісними пробами при необхідності також підраховують його кількість.

Спеціальними пробами в сечі визначають наявність білірубіну, уротропіну, ацетонових тіл, гемоглобіну, індікана, наявність яких при ряді захворювань має діагностичне значення.

Мікроскопічне дослідження осаду сечі проводиться шляхом центрифугування для отримання осаду і вивчення його під мікроскопом.

Клітинні елементи в сечі

З клітинних елементів осаду в сечі в нормі знаходять лейкоцити - до 1-3 в полі зору. Вони виявляються в сечі у вигляді невеликих зернистих клітин округлої форми і представлені в основному нейтрофілами. Збільшення числа лейкоцитів в сечі (понад 20) називається лейкоцитурією і свідчить про запалення в сечовидільної системи (пієлонефрит, цистит, уретрит).

Тип уроцітограмми може свідчити про причини запального захворювання в сечовивідної системі. Так нейтрофильная лейкоцитурія говорить на користь банальної інфекції сечовивідних шляхів, пієлонефриту, туберкульозу нирок-мононуклеарний тип - про гломерулонефриті, інтерстиціальному нефріте- моноцитарний тип - про системний червоний волчанке- присутність еозинофілів - про аллергоз.

Еритроцити зустрічаються в сечі у вигляді незмінених (свіжих) і вилужених. У нормі в разової порції сечі в поле зору зустрічається від 1 до 3 еритроцитів. Розмежування їх на незмінені ( "свіжі") і вилужені принципового значення не має, так як морфологія еритроцитів залежить від осмолярності сечі.

Поява еритроцитів в сечі вище норми називається еритроцитурією. Проникнення еритроцитів в сечу може відбуватися з нирок або з сечовивідних шляхів. Ступінь ерітроцітуріі (гематурії) може бути слабо вираженою (мікрогематурія) - до 200 в полі зору і вираженої (макрогематурія) - понад 200 в поле зору-остання визначається навіть при макроскопічному дослідженні сечі.

З практичної точки зору важливо розрізняти гематурію гломерулярного або негломерулярной походження, тобто гематурію з сечовивідних шляхів, пов`язану з травматичним впливом на стінку каменів, при туберкульозному процесі і розпад злоякісної пухлини.

Ознакою негломерулярной гематурії є її интермиттирующий характер (великі коливання її інтенсивності).

Диференціювати ці види гематурії можна в пробі 3 судин. Хворий під час спорожнення сечового міхура виділяє сечу послідовно в 3 судини. При кровотечі з сечовипускального каналу гематурія буває найбільшою в 1-й порції, при кровотечі з сечового міхура - в останній порції, при інших джерелах кровотечі еритроцити розподіляються рівномірно у всіх 3-х працях.

Циліндри - білкові або клітинні освіти канальцевого походження (зліпки), що мають циліндричну форму і різну величину.

Розрізняють циліндри гіалінові, зернисті, воскоподібні, епітеліальні, еритроцитарні, лейкоцитарні і освіти циліндричної форми, що складаються з аморфних солей. Присутність циліндрів в сечі відзначається при ураженнях нирок: зокрема гіалінові циліндри виявляються при нефротичному синдромі, зернисті - при важких дегенеративних ураженнях канальців, еритроцитарні - при гематурії ниркового генезу. У нормі гіалінові циліндри можуть з`явитися при фізичному навантаженні, лихоманці, ортостатичної протеїнурії.

Відео: Лабораторні дослідження

Солі в сечі

Неорганізовані опади сечі складаються з солей, що випали в осад у вигляді кристалів і аморфної маси. Вони випадають в осад при великій концентрації в залежності від реакції сечі. У кислому сечі зустрічаються кристали сечової кислоти, щавеволекіслой вапна - оксалатурія. Це відбувається при сечокам`яній хворобі.

Урати (сечокислі солі) зустрічаються і в нормі - при лихоманці, фізичному навантаженні, великі втрати води, а при патології - при лейкозі і нефролітіазі. Поодинокі кристали фосфорнокислого кальцію і гиппуровой кислоти також зустрічаються при сечокам`яній хворобі.

У лужній сечі в осад випадають трипельфосфатов, аморфні фосфати, сечокислий амоній (фосфатурия) - як правило, це складові частини сечових каменів при нефролітіазі.

Змішаним осадом кислої і лужної сечі є щавлевокислий кальцій (оксалат кальцію) - виділяється він при подагрі, сечокислий діатез, інтерстиціальний нефрит.

У сечі можуть виявлятися клітини плоского епітелію (полігональні) і ниркового епітелію (круглі), не завжди відрізняються за своїми морфологічними ознаками. В осаді сечі можуть виявлятися і типові епітеліальні клітини, властиві пухлин сечових шляхів.

У нормі слиз в сечі не зустрічається. Вона виявляється при запальних захворюваннях сечовивідних шляхів і дисметаболічних порушеннях.

Бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження сечі проводиться при необхідності з`ясування інфекційної природи патології сечовивідних шляхів.

Наявність бактерій в свежевипущенной сечі (бактеріурія) спостерігається при запальних захворюваннях сечовивідних шляхів і оцінюється за кількістю (мало, помірно, багато) і типом флори (коки, палички). При необхідності роблять бактеріоскопічне дослідження сечі на мікобактерії туберкульозу. Посів сечі дає можливість виявити вид збудника і його чутливість до антибактеріальних препаратів.

Кількісні методи дослідження сечі

Для кількісного визначення формених елементів сечі існують такі проби:

проба Аддиса-Каковского: сечу збирають за 10 год, оцінюють екскрецію за добу. Співвідношення лейкоцитів, еритроцитів, циліндрів - до 2 млн, 1 млн і 5 тис. Відповідно-

проба Амбурже: сечу збирають протягом 3 ч, оцінюють екскрецію за 1 хв. Співвідношення лейкоцитів, еритроцитів, циліндрів - до 2000, 1000 і 20 відповідно-

проба Нечипоренко: використовують порцію ранкової свежевипущенной сечі, отриманої з середньої струі- оцінюють екскрецію в 1 мл. Співвідношення лейкоцитів і еритроцитів - до 2000 і 1000 відповідно.

Кількісні методи використовуються при відсутності патологічної лейкоцитурии і ерітроцітуріі.Функціональное дослідження нирок

Визначення функціонального стану нирок - найважливіший етап обстеження хворого. Основним функціональним тестом є визначення концентраційної функції нирок. Найчастіше для цих цілей застосовується проба Зимницьким. Крім коливань відносної щільності сечі в пробі Зимницкого визначають співвідношення денного та нічного діурезу.

Проба Зимницкого включає в себе збір 8 тригодинних порцій сечі протягом доби при довільному сечовипусканні і водному режимі, не більше 1500 мл за добу. Оцінка проби Зимницьким проводиться за співвідношенням денного та нічного діурезу. До денного діурезу відносять порції, отримані з 9.00 до 21.00 год, до нічного - з 21.00 до 9.00 год.

У нормі денний діурез значно перевищує нічний і становить 2 / 3-3 / 4 від загальної кількості добової сечі. Збільшення нічних порцій сечі (тенденція до никтурии) характерно для захворювань нирок. Переважання нічних порцій над денними (ніктурія) свідчить про хронічної ниркової недостатності.

Визначення відносної щільності сечі в кожній з 8 порцій дозволяє встановити концентраційну здатність нирок. Якщо в пробі Зимницкого максимальне значення відносної щільності сечі становить 1,012 і менше або є обмеження коливань відносної щільності в межах 1,008-1,010, то це свідчить про вираженому порушенні концентраційної функції нирок або ізостенурія (втрати нирками здатності виділяти сечу інший осмолярності, крім як рівний осмолярності безбілкового фільтрату плазми).

Таке зниження концентраційної функції нирок зазвичай відповідає необоротного їх зморщування, для якого завжди вважалося характерним поступове виділення рідкої, безбарвною (блідою) і позбавленою запаху сечі.

Концентраційну функцію нирок досліджують також за допомогою проби Фольгарда на розведення і концентрацію, але вона має багато протипоказань і рідко використовується в останні роки.

Більш тонкі методи оцінки функціонального стану нирок засновані на використанні принципу кліренсу.

Кліренс (очищення) - умовне поняття, що характеризується швидкістю очищення крові. Він визначається обсягом плазми, який цілком очищається нирками від того чи іншого речовини за 1 хв, і розраховується за формулою:

СК = U x V / Px,

де СК - кліренс

U і Px - концентрації тест-речовини (х - речовина відповідно в сечі і плазмі) -

V - величина хвилинного діурезу.

Визначення кліренсу в сучасній нефрології є провідним методом для отримання кількісної характеристики діяльності нирок - величини клубочкової фільтрації. Для цих цілей в клінічній практиці використовують різні речовини (інулін і ін.), Але найбільшого поширення має метод визначення ендогенного креатиніну (проба Реберга), який не вимагає додаткового введення в організм речовини-маркера.

Визначення клубочкової фільтрації має не тільки діагностичне, але і прогностичне значення при його динамічному використанні.

Про функціональний стан нирок можна також судити по визначенню ниркового плазмотока, дослідження функції проксимальних і дистальних канальців, проведення функціональних навантажувальних проб. Виявити і визначити ступінь ниркової недостатності можна, вивчаючи концентрацію в крові сечовини, індікана, залишкового азоту, креатиніну, калію, натрію, магнію і фосфатів.

Для діагностики захворювань нирок і сечовивідної системи в ряді випадків проводиться дослідження кислотно-лужного стану, до підтримки стабільності якого нирки мають пряме відношення (визначення рН сечі, титруемой кислотності сечі, екскреції бікарбонатів, аміаку). Так визначення в біохімічному аналізі крові ліпопротеїнів свідчить про наявність нефротичного синдрому, а гіперліпідемія - про холестеринемии.

Гіпер-Сl2-глобулинемия, як і збільшення ШОЕ, говорять про наявність запального процесу в нирках, а імунологічні показники крові можуть вказувати на певну хворобу нирок (наприклад виявлення високого титру антинуклеарних фактора і вівчакових клітин часто зустрічається при волчаночном нефриті, маркери вірусу гепатиту В - при ураженні нирок в зв`язку з вірусним гепатитом і т. д.).

Електролітний склад крові (гіперфосфатемія в поєднанні з гипокальциемией) виявляється в початковій стадії хронічної ниркової недостатності-гиперкалиемия - найважливіший показник вираженої ниркової недостатності, нерідко на цей показник вираженої ниркової недостатності орієнтуються при вирішенні питання про проведення гемодіалізу.

Спеціальні методи дослідження нирок

До методів, що дозволяє оцінити анатомо-морфологічний і функціональний стан нирок (розмір, форму чашечно-мискової системи, наявність кіст, пухлин, судинну архітектоніка, тонку мікроскопічна структуру та інші показники), відносяться рентгенологічне, ультразвукове, радіоізотопне, ендоскопічне дослідження і біопсія пункції.

При рентгеноскопії нирки не видно. Оглядовий знімок (рентгенограма) дозволяє виявити розміри нирок, їх контури, а також тіні конкрементів. Найкраще помітні камені, що складаються з кальцієвих солей (оксалати і фосфати). При підозрі на пухлину рентгенівські знімки роблять тільки після накладення хворому пневморетроперитонеум - введення кисню в ретроперітональное простір і околопочечную область.

В останні роки для дослідження проводиться внутрішньовенна (екскреторна) урографія із застосуванням контрастних речовин (уротраст, верографина). Метод екскреторної урографії дозволяє оцінити анатомо-функціональні особливості нирок і сечових шляхів, оцінити уродинаміку, проконтролювати динаміку патологічного процесу.

Для дослідження нижніх відділів сечовидільної системи звертаються до мікціонних цистоуретрографія, яка дозволяє оцінити стан, форму, розмір сечового міхура, його контури, визначити пухлина, чужорідне тіло, камені, дивертикули, уретроцеле, міхурово-сечовідний рефлюкс.

Для оцінки чашечно-мискової системи і ниркового кровотоку використовують методи ретроградної пієлографії і ниркової ангіографії. Ниркова ангіографія дозволяє виявити додаткові судини нирок, їх локалізацію та розподіл ниркової паренхіми, зону кровопостачання окремих судин, кісту нирки, диспластические зміни, сморщенность нирки.

Метод радіоізотопної ренографии заснований на властивості канальців епітелію нирок вибірково витягувати йод-131- гіппурат з кровотоку з подальшим виведенням його сечею. Нагромадження й виведення гіппурат реєструються за допомогою сцинтиляційних датчиків, що встановлюються над областю нирок, і представляються (підсумовуються) у вигляді 2-х кривих - ренограмми правої і лівої нирок. Важливою перевагою цього методу є роздільне дослідження функцій правої і лівої нирки, порівняння кривих і характеристика їх симетричності.

Радіоізотопна ренографии дозволяє провести скринінгові дослідження для визначення відсутності або наявності патологічних змін в нирках і сечовивідних шляхах, динамічно стежити за патологічним процесом, що дає можливість оцінити функціональну залежність різних ділянок паренхіми нирок.

Статична сцинтиграфія нирок (сканування) дозволяє виявити освіти в паренхімі (кісти, пухлини) і деструктивні ураження, вогнищеві та дифузні.

Для оцінки обсягу артеріального і венозного судинного русла нирок і швидкості ниркового кровотоку служить радиоизотопная реноангіографія.

До інструментальних методів дослідження відноситься термографія (теплобачення), яка дозволяє в ряді випадків судити про активному запальному процесі або злоякісному новоутворенні.

Ультразвукова діагностика дозволяє також судити про розмір, стан, формі, структурі і функціональному стані нирок, виключити наявність каменів, кіст, пухлин, порожнинних набряків, оцінити нирковий кровообіг. Протипоказань до УЗД-дослідження нирок немає.

Пункційна черезшкірна біопсія нирок проводиться для уточнення морфологічного діагнозу гломерулонефриту, амілоїдозу, пухлини, для оцінки можливості застосування патогенетичної терапії, течії і прогнозу хвороби.

Для виявлення збудника при пієлонефриті з матеріалу біопсії роблять посіви і визначають чутливість збудника.

Для дослідження сечового міхура вдаються до ендоскопічного дослідження - цистоскопії. Цей метод дозволяє оцінити стан слизової оболонки сечового міхура і наявність утворень всередині сечового міхура (уретроцеле, конкрементів, сторонніх тіл, пухлини, дивертикулу і наявність крові, гною, кристалів), визначити прохідність уретри, тоніку усть і зробити оцінку їх функцій (скорочення, характер і силу викидання струменя сечі).

До спеціальних урологічним дослідженням відносять дослідження уродинаміки верхніх і нижніх сечових шляхів з оцінкою цістограмм.