Відео: Перкусія легких
Порівняльна перкусія
Перкусію легень зручніше робити за спокійному вертикальному (стоячому або сидячому) положенні хворого. Його руки повинні бути опущені або розташовуватися на колінах.
Розпізнавальні лінії грудної клітки:
а) передня серединна лінія - вертикальна лінія, що проходить через середину грудіни-
б) права і ліва грудини лінії - лінії, що проходять по краях грудіни-
в) права і ліва серединно-ключично лінії - вертикальні лінії, що проходять через середини обох ключіц-
г) права і ліва окологрудіннойлінії - вертикальні лінії, що проходять посередині між грудиною і серединно-ключичній лініямі-
д) права і ліва передні, середні і задні аксилярні (пахвові) лінії - вертикальні лінії, що проходять по переднього країв, середині і задньому краю пахвової впадіни-
е) права і ліва лопаточні лінії - вертикальні лінії, що проходять через кути лопаток-
ж) задня серединна лінія - вертикальна лінія, що проходить по остистих відростках позвонков-
з) околопозвоночниє лінії (права і ліва) - вертикальні лінії, що проходять на середині відстані між задньою хребетної і лопаток лініями.
Перкусія підрозділяється на вищий та топографічну. Починати дослідження необхідно з порівняльноїперкусії і проводити її в наступній послідовності: надключичні ямкі- передня поверхня в I і II межреберьях- бічні поверхні (руки хворого при цьому кладуться на голову) - задня поверхня в надлопаточную областях, в межлопаточном просторі і нижче кутів лопаток. Палець-плессіметр в над- і підключичних областях встановлюється паралельно ключиці, на передній і бічних поверхнях - по ходу міжреберних просторів, в надлопаточную областях - паралельно ості лопатки, в межлопаточном просторі - паралельно хребту, а нижче кута лопатки - знову горизонтально, по межреберьям. Наносячи перкуторні удари однакової сили послідовно по симетричним ділянкам грудної клітини над проекцією легких, оцінюють і порівнюють фізичні характеристики перкуторногозвуку (гучність, тривалість, висоту) над ними. У тих випадках, коли вдається за скаргами і даними огляду орієнтовно локалізувати сторону ураження (праве або ліве легке), порівняльна перкусія повинна починатися зі здорової сторони. Порівняльна перкусія кожного нового симетричного ділянки повинна починатися з однієї і тієї ж сторони. При цьому хворий повинен розташовуватися сидячи або стоячи, а лікар - стоячи. Перкусія грудної клітини над легкими проводиться в певній послідовності: спереду, в бічних відділах і ззаду. Спереду: руки хворого повинні бути опущені, лікар стає спереду і праворуч від хворого. Починають перкусію з верхніх відділів грудної клітки. Палець-плессіметр кладуть в надключичную ямку паралельно ключиці, серединно-ключично лінія повинна перетинати середину середньої фаланги пальця-плессіметра. Пальцем-молоточком наносяться по пальцю-плессіметр удари середньої сили. Палець-плессіметр переміщують в симетричну надключичную ямку (в таке ж положення) і наносять удари тієї ж сили. Перкуторнийзвук оцінюють в кожній точці перкусії та порівнюють звуки в симетричних точках. Потім пальцем-молоточком наносять тієї ж сили удари по середині ключиць (в даному випадку ключиці - природні плессіметр). Потім продовжують дослідження, перкутіруя грудну клітку на рівні I межреберья, II міжребер`я і III межреберья. При цьому палець-плессіметр кладуть на межреберье і направляють його паралельно ребрам. Середина середньої фаланги перетинається серединно-ключичній лінією, при цьому палець-плессіметр кілька вдавлюється в міжребер`ї.
У бічних відділах: руки хворого повинні бути складені в замок і підняті на голову. Лікар стає перед хворим до нього обличчям. Палець-плессіметр кладеться на грудну клітку в пахвовій западині. Палець направляється паралельно ребрам, середина середньої фаланги перетинається середній пахвовій лінією. Потім проводиться перкусія симетричних бічних ділянок грудної клітки на рівні межреберий (до VII-VIII ребра включно).
Ззаду: хворий повинен схрестити руки на грудях. Лопатки при цьому розходяться, розширюючи межлопаточное простір. Перкусію починають в надлопаточную областях. Палець-плессіметр кладуть паралельно ості лопатки. Потім перкутируют в межлопаточном просторі. Палець-плессіметр кладуть на грудну клітку паралельно лінії хребта у краю лопаток. Після перкусії межлопаточного простору перкутируют грудну клітку під лопатками на рівні VII, VIII і IX межреберий (палець-плессіметр кладуть на міжребер`ї паралельно ребрам). Після закінчення порівняльної перкусії робиться висновок про однорідність перкуторногозвуку над симетричними ділянками легень і його фізичних характеристиках (ясний, легеневий, притуплений, тимпанический, притупленно-тимпанічний, тупий, коробковий). При виявленні патологічного вогнища в легенях, змінивши силу перкуторного удару, можна визначити глибину його розташування. Перкуторний удар при тихій перкусії проникає на глибину до 2-3 см, при перкусії середньої сили - до 4-5 см, а гучною перкусії - до 6-7 см. Перкусія грудної клітини дає всі 3 основні різновиди перкуторного звуку: ясний легеневий, тупий і тимпанический. Ясний легеневий звук виникає при перкусії тих місць, де безпосередньо за грудною кліткою лежить незмінна легенева тканина. Сила і висота легеневого звуку змінюються в залежності від віку, форми грудної клітки, розвитку м`язів, величини підшкірно-жирового шару. Тупий звук виходить на грудній клітці всюди, де до неї прилягають щільні паренхіматозні органи - серце, печінка, селезінка. У патологічних умовах він визначається у всіх випадках зменшення або зникнення легкості легеневої тканини, потовщення плеври, заповнення плевральної порожнини рідиною. Тимпанічнийзвук виникає там, де до грудної стінці прилягають порожнини, що містять повітря. У нормальних умовах він визначається тільки в одній ділянці - зліва внизу і спереду, в так званому напівмісячний просторі Траубе, де до грудної стінці прилягає шлунок з повітряним міхуром. У патологічних умовах тимпанічнийзвук спостерігається при скупченні повітря в порожнині плеври, наявності в легкому порожнини (абсцесу, каверни) наповненою повітрям, при емфіземі легенів в результаті збільшення їх легкості і зменшення еластичності легеневої тканини.
Таблиця. Інтерпретація результатів порівняльної перкусії та визначення голосового тремтіння
| Перкуторнийзвук | Голосоветремтіння | синдроми |
| ясний легеневий | Чи не змінено | 1. Норма 2. Звуження бронхів |
| Притуплений (або тупий) | ослаблення | 1. Гідроторакс 2. Обтураційна ателектаз 3. фіброторакс або швартується |
| посилення | 1. Осередкове ущільнення 2. Пайова ущільнення | |
| тимпанічний | ослаблення | пневмоторакс |
| посилення | Порожнина в легких, сполучена з бронхом | |
| коробковий | ослаблення | емфізема легенів |
| Притуплений з тимпанічний відтінком | посилення | 1. Початкові стадії запалення 2. Компресійний ателектаз |
топографічна перкусія
Метою дослідження є визначення висоти стояння верхівок легень спереду і ззаду, ширини полів Креніга, нижніх меж легень і рухливості нижнього краю легких. Правила топографічної перкусії:
а) перкусія проводиться від органу, що дає гучний звук, до органу, що дає тупий звук, тобто від ясного до тупому-
б) палець-плессіметр розташовується паралельно обумовленою граніце-
в) межа органу відзначається по стороні пальця-плессіметра, зверненого в бік органу, що дає ясний легеневий звук.
Визначення верхніх меж легень проводиться шляхом перкусії легеневих верхівок спереду над ключицею або ззаду над остю лопатки. Спереду палець-плессіметр встановлюють над ключицею і перкутируют вгору і медіально до притуплення звуку (кінчик пальця при цьому повинен слідувати по задньому краю кивательной м`язи). Ззаду перкутируют від середини надостной ямки у напрямку до VII шийного хребця. У нормі висота стояння верхівок легких визначається спереду на 3-4 см вище ключиці, а ззаду знаходиться на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Хворий знаходиться в положенні стоячи або сидячи, а лікар - стоячи. Перкусія проводиться слабким ударом (тиха перкусія). Топографічну перкусію починають з визначення висоти стояння верхівок і ширини полів Креніга.
Визначення висоти стояння верхівок легкого спереду: палець-плессіметр кладуть в надключичную ямку безпосередньо над ключицею і паралельно останньої. Пальцем-молоточком наносять 2 удари по пальцю-плессіметр і потім переміщають його вгору таким чином, щоб він розташовувався паралельно ключиці, а нігтьова фаланга впиралася в край кивательной м`язи (m. Sternocleidomastoideus). Перкусію продовжують до зміни перкуторного звуку з гучного на тупий, відзначає кордон по краю пальця-плессіметра, зверненого до ясного перкуторного звуку. Сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від верхнього краю середини ключиці до зазначеної кордону (висота стояння верхівки легені спереду над рівнем ключиці).
Визначення висоти стояння верхівки легені ззаду: палець-плессіметр кладуть в надостную ямку безпосередньо над остю лопатки. Палець направляється паралельно ості, середина середньої фаланги пальця розташовується над серединою внутрішньої половини ості. Пальцем-молоточком наносять слабкі удари по пальцю-плессіметр. Проводячи пальцем-плессіметр вгору і досередини по лінії, що з`єднує середину внутрішньої половини ості лопатки з точкою, розташованою посередині між VII шийним хребцем і зовнішнім краєм соскоподібного кінця трапецієподібної м`язи, продовжують перкусію. При зміні перкуторного звуку з гучного на тупий перкусію припиняють і відзначають кордон по краю пальця-плессіметра, зверненого до ясного легеневого звуку. Висота стояння верхівки легені ззаду визначається по остистого відростка відповідного хребця.
Визначення ширини полів Креніга: палець-плессіметр кладуть на передній край трапецієподібного м`яза над серединою ключиці. Напрямок пальця проходить перпендикулярно переднього краю трапецієподібного м`яза. Пальцем-молоточком наносять слабкі удари по пальцю-плессіметр. Проводячи пальцем-плессіметр досередини, продовжують перкусію. За зміною перкуторногозвуку з гучного на тупий відзначають кордон по краю пальця-плессіметра, зверненого назовні (внутрішня межа поля Креніга). Після цього палець-плессіметр повертають у вихідне положення і продовжують перкусію, проводячи пальцем-плессіметр назовні. При зміні перкуторного звуку з гучного на тупий перкусію припиняють і відзначають кордон по краю пальця-плессіметра, зверненого досередини (зовнішня межа поля Креніга). Після цього сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від внутрішньої межі поля Креніга до зовнішньої (ширина поля Креніга). Аналогічним чином визначають ширину поля Креніга іншого легкого. Зсув вниз висоти стояння верхівок легких і зменшення ширини полів Креніга спостерігаються при сморщивании верхівок легких туберкульозного походження, пневмосклерозі, розвитку інфільтративних процесів в легенях. Збільшення висоти стояння верхівок легких і розширення полів Креніга спостерігається при підвищеній легкості легких (емфізема легенів) і під час нападу бронхіальної астми.
Визначення нижньої межі правої легені: перкусія проводиться в певній послідовності за наступними топографічним лініях:
1) по правій окологрудинной лінії-
2) по правій серединно-ключичній лінії-
3) по правій передній пахвовій лінії-
4) по правій середній пахвовій лінії-
5) по правій задній пахвовій лінії-
6) по правій лопаткової лінії-
7) по правій околопозвоночной лінії.
Перкусію починають з визначення нижньої межі правої легені по окологрудіннойлінії. Палець-плессіметр кладуть на II міжребер`ї паралельно ребрам так, щоб права окологрудінная лінія перетнула середню фалангу пальця посередині. Пальцем-молоточком наносять по пальцю-плессіметр слабкі удари. Проводячи пальцем-плессіметр послідовно вниз (у напрямку до печінки), продовжують перкусію. Положення пальця-плессіметра кожен раз повинно бути таким, щоб його напрямок був перпендикулярно лінії перкусії, а окологрудінная лінія перетинала основну фалангу посередині. При зміні перкуторного звуку з гучного на тупий (НЕ притуплений, а саме тупий) перкусію припиняють і відзначають кордон по краю пальця-плессіметра, зверненого догори (до легкого). Після цього визначають, на рівні якого ребра знайдена нижня межа легкого по даній топографічної лінії. Для визначення рівня знайденої межі візуально знаходять angulus Ludovici (на цьому рівні прикріплюється II ребро до грудини) і, Пропальпувати великим і вказівним пальцями II ребро, послідовно промацують по даній топографічної лінії III, IV, V і т. Д. Ребра. Таким чином знаходять на рівні якого ребра розташовується знайдена нижня межа легкого по даній топографічної лінії. Таку перкусію проводять по всіх вищеназваних топографічним лініях і в зазначеній раніше послідовності. Вихідним положенням пальця-плессіметра для визначення нижньої межі легкого є: по серединно-ключичній лінії - на рівні II міжребер`я, по всім пахвових лініях - на рівні вершини пахвовій западини, на лопатки лінії - безпосередньо під нижнім кутом лопатки, по околопозвоночной лінії - з рівня ості лопатки. При перкусії по переднім і заднім топографічним лініях руки хворого повинні бути опущені. При перкусії ж за всіма пахвових лініях руки хворого повинні бути складені в замок над головою. Нижню межу легкого по окологрудинной, серединно-ключичній, всім пахвових лініях і по лінії лопатки визначають по відношенню до ребер, по околопозвоночной лінії - по відношенню до остистих відростків хребців.
Визначення нижньої межі лівої легені: перкуторне визначення нижньої межі лівої легені проводиться аналогічно визначенню меж правої легені, але з двома особливостями. По-перше, перкусія її по окологрудинной і серединно-ключичній лініях не проводиться, так як цьому перешкоджає серцева тупість. Перкусія проводиться по лівій передній пахвовій лінії, лівої середньої пахвовій лінії, лівої задньої пахвової лінії, лівої лопатки лінії і лівої околопозвоночной лінії. По-друге, перкусія по кожній топографічної лінії припиняється при зміні ясного легеневого звуку на притуплений на лопатки, околопозвоночной і заднійпахвовій лініях і на тимпанический - по передній і середній пахвових лініях. Така особливість обумовлена впливом газового міхура шлунка, що займає простір Траубе.
Таблиця. Нормальне положення нижніх меж легень
| Вертикальні лінії на грудній клітці | права легеня | ліва легеня |
| Серединно-ключично | VI ребро | - |
| передня пахвова | VII ребро | VII ребро |
| Середня пахвова | VIII ребро | VIII ребро |
| задня пахвова | IX ребро | IX ребро |
| МПРБФПЮОБС | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистийвідросток XI грудного хребця | Остистийвідросток XI грудного хребця |
Слід мати на увазі, що у гиперстеников нижній край може бути на одне ребро вище, а у астеніків - на ребро нижче норми. Зсув нижніх меж легень вниз (зазвичай двостороннє) спостерігається при гострому нападі бронхіальної астми, емфіземи легенів, опущенні внутрішніх органів (спланхноптоза), астенії в результаті ослаблення м`язів черевного преса. Зсув нижніх меж легень вгору (зазвичай одностороннє) спостерігається при пневмофіброз (пневмосклерозі), ателектазі (спадении) легких, скупчення рідини або повітря в плевральній порожнині, захворюваннях печінки, збільшення селезінки двостороннє зміщення нижніх меж легень спостерігається при асциті, метеоризмі, наявності повітря в черевної порожнини (пневмоперитонеума). Межі часток легенів в нормі за допомогою перкусії виявити не вдається. Вони можуть бути визначені тільки при частковому ущільненні легких (крупозної пневмонії). Для клінічної практики корисно знати топографію часткою. Як відомо праву легеню складається з 3-х, а ліве - з 2-х частин. Межі між частками легких проходять ззаду від остистого відростка III грудного хребця латерально вниз і допереду до перетину IV ребра з заднійпахвовій лінією. Так йде межа однаково для правого і лівого легкого, розділяючи нижні і верхні частки. Потім справа кордон верхньої частки триває по IV ребру до місця прикріплення його до грудини, відокремлюючи верхню частку від середньої. Кордон нижньої частки триває по обидва боки від місця перетину IV ребра з заднійпахвовій лінією косо вниз і вперед до місця прикріплення VI ребра до грудини. Вона відмежовує верхню частку від нижньої в лівій легені і середню частку від нижньої - в правом. Таким чином, до задньої поверхні грудної клітини прилягають більше нижні частки легких, попереду - верхні частки, а збоку - все 3 частки справа і 2 зліва.
Таблиця. Інтерпретація результатів топографічної перкусії легень
| Зміни меж легкого | причини |
| Нижні межі опущені | 1. Низьке стояння діафрагми 2. Емфізема легких |
| Нижні межі підняті | 1. Високе стояння діафрагми 2. Зморщування (рубцювання) легкого в нижніх частках |
| Верхні межі опущені | Зморщування (рубцювання) легкого в верхніх частках (наприклад при туберкульозі) |
| Верхні межі підняті | емфізема легенів |
Визначення рухливості легеневих країв
При дихальних рухах діафрагма опускається і піднімається, і відповідно до цих рухів змінюється рівень нижньої межі легень. Найбільше опускання діафрагми і нижньої межі легень відбувається при максимально можливому вдиху, найбільший підйом діафрагми і нижньої межі легень спостерігається при максимально можливому видиху. Відстань (в см) між рівнем нижніх меж легкого, визначених при затримці дихання на висоті глибокого вдиху і після максимального видиху, називають рухливістю, або екскурсією, легеневого краю. Екскурсія різних ділянок легеневого краю неоднакова: екскурсія латеральних сегментів більше, ніж медіальних. Рухливість легеневого краю можна визначити по кожній із топографічних ліній, але зазвичай обмежуються визначенням рухливості легеневого краю тільки за середньою або задньої пахвових лініях, де вона найбільша. При цьому дослідженні хворий стоїть або сидить, руки складені в замок і підняті на голову. Лікар розташовується стоячи або сидячи в залежності від положення хворого і його зростання. Спочатку визначають нижню межу легені за середньою або заднійпахвовій лінії при спокійному поверхневому диханні хворого (техніку визначення див. Вище). Відзначають кордон по краю пальця-плессіметра, зверненого догори. Потім, не забираючи палець-плессіметр, пропонують хворому зробити максимальний вдих і затримати дихання і проводять тиху перкусію, переміщаючи пальці-плессіметр послідовно вниз. При зміні гучного звуку на тупий перкусія припиняється і відзначається межа по краю пальця-плессіметра, зверненого догори (після чого хворому дається команда дихати вільно). Потім палець-плессіметр переміщається вгору по цій же топографічної лінії і ставиться на 7-8 см вище рівня нижньої межі легкого, визначеної при спокійному диханні хворого. Хворому дається команда зробити максимальний видих, після чого проводиться тиха перкусія з переміщенням пальця-плессіметра послідовно вниз. При зміні перкуторного звуку з гучного на тупий перкусія припиняється і відзначається межа по краю пальця-плессіметра, зверненого догори (при цьому хворому дається команда дихати вільно). Вимірюється відстань між рівнями нижньої межі легкого при максимальному вдиху і максимального видиху (екскурсія нижнього краю легень). Екскурсія (рухливість) нижнього краю іншого легкого проводиться аналогічно. Зменшення рухливості нижнього легеневого краю спостерігається при втраті еластичності легеневої тканини (емфізема легенів), пневмосклероз, скупченні рідини в плевральній порожнині, плевральних зрощення, парезі діафрагми.
Обстеження стоматологічного хворого. Перкусія