Лікування хворих на хозл (частина 3)

вакцини

З метою профілактики загострення ХОЗЛ під час епідемічних спалахів грипу рекомендовані до застосування вакцини, що містять убиті або інактивовані віруси, які призначаються одноразово в жовтні - першій половині листопада кожного року (рівень доказовості А). Грипозна вакцина на 50% здатна зменшити тяжкість перебігу і смертність у хворих на ХОЗЛ. Застосовується також пневмококової вакцина, що містить 23 вірулентних серотипу, але дані про її ефективність при ХОЗЛ недостатні (рівень доказовості В). Проте, на думку Комітету радників по Іммунізаціонной практиці, хворі на ХОЗЛ відносяться до осіб з високим ризиком розвитку пневмококової інфекції та включені в цільову групу для проведення вакцинації (рівень доказовості А).

антибактеріальні препарти

Згідно з результатами сучасних досліджень антибіотикопрофілактика загострень ХОЗЛ має низьку, але статистично достовірної ефективністю, що виявляється в зменшенні тривалості загострень захворювання. Однак у зв`язку з ризиком виникнення небажаних лікарських явищ у пацієнтів і розвитку стійкості збудників застосування антимікробної хіміотерапії з профілактичною метою у хворих на ХОЗЛ не повинно бути повсякденною практикою.

Муколітичні засоби

Муколитики (мукокінетіков, мукорегулятори) показані обмеженому контингенту хворих стабільною ХОЗЛ при наявності в`язкого мокротиння. Ефективність муколитиков при лікуванні ХОЗЛ невелика, хоча у деяких хворих з в`язкою мокротою стан може поліпшуватися. В даний час на основі існуючих доказів, широке використання цих препаратів не може бути рекомендовано при стабільному перебігу ХОЗЛ (рівень доказовості D).

Для профілактики загострення ХОЗЛ є перспективним тривале застосування муколітиків N-ацетилцистеїну (NAC), що володіє одночасно і антиоксидантну активність. Прийом NAC (флуімуціла) протягом 3-6 міс у дозі 600 мг / сут супроводжується достовірним зменшенням частоти і тривалості загострень ХОЗЛ.

Немедикаментозне лікування при стабільному перебігу ХОЗЛ

- Кислородотерапия.
- Хірургічне лікування.
- Реабілітація.

Киснева терапія.

Основною причиною смерті хворих на ХОЗЛ є ДН. Корекція гіпоксемії за допомогою кисню - найбільш патофизиологически обгрунтований метод терапії ДН. Використання кисню у хворих з хронічною гипоксемией має бути постійним, тривалим і, як правило, проводитися в домашніх умовах, тому така форма терапії називається тривала киснева терапія (ДКТ). ДКТ на сьогоднішній день є єдиним методом терапії, здатним знизити летальність хворих на ХОЗЛ (рівень доказовості А).

До іншим сприятливим фізіологічним і клінічним ефектам ДКТ відносяться:

Відео: Пульмонологія

- зворотний розвиток і запобігання прогресування легеневої гіпертензії (рівень доказовості А) -
- зменшення задишки і підвищення толерантності до фізичних навантажень (рівень доказовості С) -
- зниження рівня гематокриту (рівень доказовості А) -
- поліпшення функції і метаболізму дихальних м`язів (рівень доказовості С) -
- поліпшення нейропсихологічного статусу пацієнтів (рівень доказовості С) -
- зниження частоти госпіталізацій хворих (рівень доказовості С).

Показання для тривалої кисневої терапії.

Довгострокова оксигенотерапія показана пацієнтам з тяжким перебігом ХОЗЛ. Перед призначенням хворим ДКТ необхідно також переконатися, що можливості медикаментозної терапії вичерпані і максимально можлива терапія не призводить до підвищення О2 вище прикордонних значень. Доведено, що тривала (більше 15 годин на добу) оксигенотерапія підвищує тривалість життя пацієнтів з ДН (рівень доказовості А).

Метою тривалої оксигенотерапії є підвищення РАВ, не менше ніж до 60 мм рт. ст.

У спокої і / або SaO2, не менше 90%. Вважається оптимальним підтримку РАВ, в межах 60-65 мм рт. ст.

Постійна киснева показана при:

- РАВ, lt; 55 мм рт. ст. або SaO, lt; 88% в покое-

- РАВ, 56-59 мм рт. ст. або SaO, = 89% при наявності ХЛС і / або еритроцитозу (Ht gt; 55%).

"Ситуаційна" киснева показана при:

- зниженні РАВ, lt; 55 мм рт. ст. або SaO, lt; 88% при фізичному нагрузке-

- зниженні РАВ, lt; 55 мм рт. ст. або SaO, lt; 88% під час сну.

ДКТ не відображено хворим з помірною гипоксемией (РаО2 gt; 60 мм рт. ст.) (рівень доказовості В).

Параметри газообміну, на яких ґрунтуються показання до ДКТ, повинні оцінюватися тільки під час стабільного стану хворих, тобто через 3-4 тижні після загострення ХОЗЛ, так як саме такий час потрібно для відновлення газообміну і кисневого транспорту після періоду гострої дихальної недостатності (ГДН).

Режими призначення ДКТ.

Більшості хворих на ХОЗЛ досить потоку О2 1-2 л / хв, хоча, звичайно, у найбільш важких хворих потік може бути збільшений і до 4-5 л / хв. На підставі міжнародних досліджень MRC та NОТТ рекомендується проведення ДКТ не менше 15 годин на добу (рівень доказовості А). Максимальні перерви між сеансами О2-терапії не повинні перевищувати 2 годин поспіль (рівень доказовості С). Для ефективного лікування необхідний повна відмова від куріння та інших шкідливих звичок (алкоголь і ін.). Сприятливі ефекти ДКТ були показані у хворих, які продовжують палити і мають підвищений рівень карбоксигемоглобіну (рівень доказовості С). У нічний час, при фізичному навантаженні і при повітряних перельотах пацієнти повинні збільшувати потік кисню в середньому на 1 л / хв у порівнянні з оптимальним денним потоком (рівень доказовості D).

Побічні ефекти кислородотерапии.

Використання кисню може призводити до розвитку побічних ефектів: порушення мукоциліарногокліренсу, зниження серцевого викиду, системної вазоконстрикції, зниженню хвилинної вентиляції, затримки вуглекислоти і навіть розвитку фіброзу легенів. Відомі також випадки загоряння і вибухів під час проведення ДКТ, головною причиною яких стало куріння під час терапії киснем. Тому при використанні О2 забороняється куріння хворих і членів їх сімей в приміщенні. Крім того, циліндри і резервуари з О2 не повинні перебувати поруч з джерелами вогню і тепла.

Тривала механічна вентиляція (ДМВ)

У ряду хворих на ХОЗЛ киснева може призводити до наростання гіперкапнії, особливо під час сну. З огляду на, що в основі функціональних змін у хворих на ХОЗЛ лежать незворотні структурні зміни, респіраторна підтримка, як і в випадку з ДКТ, повинна проводитися тривало, на постійній основі, в домашніх умовах. Показаннями до ДМВ у хворих на ХОЗЛ є: Расо, gt; 55 мм рт. СТ. або Расо, в межах 50-54 мм РТ. СТ. У поєднанні з нічної десатурація і частими епізодами госпіталізації хворого. ДМВ проводиться неінвазивної, за допомогою маски. ДМВ, в порівнянні з ДКТ, призводить до більшого поліпшення газового складу артеріальної крові, скорочення днів госпіталізації в групі і поліпшенню якості життя (рівень доказовості В).

Хірургічне лікування.

Буллектомія при водить до зниження задишки і поліпшенню легеневої функції легень у хворих на ХОЗЛ (рівень доказовості С). Оперативна корекція легеневого об`єму залишається паліативної хірургічною процедурою з непідтвердженою ефективністю. В даний час ефективність і вартість цього методу в порівнянні з активно проведеною терапією продовжує вивчатися і тому даний метод не може бути широко рекомендований.

Трансплантація легкого покращує якість життя і функціональні показники у ретельно відібраних хворих з дуже важким перебігом ХОЗЛ (рівень доказовості С). Критеріями відбору вважаються ОФВ, lt; 35% від належної величини, РАВ, lt; 55-60 мм рт.ст., Расо, gt; 50 мм рт. ст. і ознаки вторинної легеневої гіпертензії [53].

Реабілітація.

Для пацієнтів з ХОЗЛ на всіх стадіях перебігу процесу високою ефективністю володіють фізичні тренують програми, що підвищують толерантність до фізичного навантаження і зменшують задишку і втому (рівень доказовості А). Передбачається, що ефективність фізичних тренують програм може бути обумовлена навіть одноразовим проведенням комплексу реабілітаційних заходів в стаціонарах, амбулаторних і домашніх умовах. Проблемами легеневої реабілітації повинні займатися лікарі декількох спеціальностей.

Легенева реабілітація (pulmonary геhаbilitаtiоп), згідно з визначенням Європейського респіраторного товариства, є процесом, систематично використовують науково обґрунтовані методи діагностики і терапії, спрямовані на досягнення оптимального функціонального стану і якості життя хворого, який страждає від хронічного захворювання легенів. Легенева реабілітація фокусується на всіх аспектах допомоги хворому: фармакотерапія, фізичні тренування, психосоціальна підтримка, живильна підтримка, освітні програми. Абсолютних протипоказань до легеневої реабілітації НЕ сушествует, хоча слід підкреслити, що відсутність мотивації хворого і низький комплаєнс до терапії можуть служити серйозною перешкодою для завершення пацієнтом запропонованих програм і досягнення значущого ефекту від них. Ідеальними кандидатами для включення в реабілітаційні програми є пацієнти із середньотяжким і тяжким перебігом ХОЗЛ, тобто хворі, у яких хвороба накладає серйозні обмеження на звичний рівень функціональної активності.

До доведеним ефектів легеневої реабілітації відносяться:

Відео: Лікування ХОЗЛ - від традиції до майбутнього

- поліпшення фізичної працездатності (рівень доказовості А) -
- зниження інтенсивності задишки (рівень доказовості А) -
- поліпшення якості життя (рівень доказовості А) -
- зниження числа госпіталізацій і днів, проведених в стаціонарі (рівень доказовості А) -
- зниження вираженості депресії і ступеня тривоги, пов`язаних з ХОЗЛ (рівень доказовості А) -
- поліпшення стану хворих після програми легеневої реабілітації має подовжений характер (рівень доказовості В) -
- поліпшення виживання хворих (рівень оказательності В) -
- тренування дихальної мускулатури приносить позитивний ефект, особливо, при комбінації з загальними тренують вправами (рівень доказовості С).

Психосоціальні втручання приносять позитивний ефект (рівень доказовості С). Компоненти програм легеневої реабілітації значно варіюють, однак повноцінна програма повинна включати наступні компоненти: фізичні тренування, оцінка і корекція поживного статусу і освіту хворих. У нашій країні традиційними компонентами легеневої реабілітації є фізіотерапія та санаторно-курортне лікування.

фізичні тренування

Фізичні тренування здатні підвищити переносимість фізичних навантажень і є основним компонентом легеневої реабілітації. Хоча «ідеальна» тривалість тренувальних програм поки точно не встановлена, оптимальним терміном тренувань вважають 8 тижнів. Тривалість однієї фізичної тренування, в залежності від стану хворого, варіює від 10 до 45 хвилин, кратність занять - від 1 до 5 разів на тиждень, і інтенсивність - від 50% пікового споживання О2 до максимально переносимих навантажень. Інтенсивність навантажень задається з урахуванням суб`єктивних відчуттів хворого. Фізичні тренування обов`язково включають вправи на розвиток сили і витривалості нижніх кінцівок (дозована ходьба, велоергометр), крім того, вони можуть включати вправи, що підвищують силу м`язів верхнього плечового пояса (підйом гантелей 0,2-1,4 кг, ручний ергометр).

Оцінка і корекція поживного статусу
Зниження маси тіла і зменшення м`язової маси є частою проблемою хворих на ХОЗЛ. З втратою м`язової маси, а також зі зміною співвідношення типів м`язових волокон тісно пов`язане зниження сили і витривалості скелетних і дихальних м`язів хворих. Більш того, зниження індексу маси тіла є незалежним чинником ризику летальності хворих на ХОЗЛ (рівень доказовості А).

Завданням реабілітаційної програми є виявлення і корекція причин порушеного поживного статусу хворих на ХОЗЛ. Найбільш раціональний режим харчування - частий прийом невеликих порцій їжі, так як при обмеженому вентиляційному резерві звичний обсяг їжі може приводити до помітного посилення диспное внаслідок зсуву діафрагми. Оптимальним способом корекції дефіциту харчування є поєднання додаткового харчування з фізичними тренуваннями, що володіють неспецифічним анаболічним ефектом.

Відео: Пульмонологія

Під редакцією Чучалина А.Г.