Фізикальне обстеження серцево-судинних хворих

Огляд особи і шиї

Фізикальне дослідження серцево-судинної системи починається з огляду особи. При цьому відзначається наявність або відсутність ціанозу. У хворих із захворюваннями серця можна виявити ціаноз, найбільш виражений на периферичних ділянках (кінчику носа, вушних раковинах, губах, мові, нігтьових фалангах пальців), так званий акроціаноз. Він виникає внаслідок уповільнення кровотоку на периферії, надлишкового поглинання кисню тканинами і підвищення в венозної крові концентрації відновленого гемоглобіну. У хворих з мітральнимстенозом часто відзначається характерний рум`янець з ціанотичним відтінком на тлі блідих щік (facies mitralis).

При огляді шиї необхідно звернути увагу на стан судин. У здорових осіб на шиї можна відзначити лише невиражену пульсацію сонних артерій. При недостатності клапана аорти ця пульсація різко посилюється і носить назву "танці каротід". У хворих з правошлуночкової серцевої недостатністю, ураженням трикуспідального клапана і стискає перикардитом спостерігається набухання шийних вен. Недостатність трикуспідального клапана проявляється позитивним венним пульсом (пульсацією вен, що збігається з пульсацією артерій), що пов`язано із зворотним потоком крові через атриовентрикулярное отвір в передсердя і порожнисті вени під час систоли правого шлуночка.

Відео: Діагностика серця. Кардіодіагностики. Обстеження серцево-судинної системи в Києві, Одесі

Огляд області серця

При огляді прекардиальной області можна виявити верхівковий поштовх і патологічні пульсації. У половини здорових осіб в V міжребер`ї, на 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії (в області верхівки серця) видна обмежена ритмічна пульсація - верхівковий поштовх. При захворюваннях серця верхівковий поштовх може бути зміщений, давати більш сильну та розлиту пульсацію. Випинання грудної клітки в області серця ( "серцевий горб") можна виявити в осіб, які страждають пороком серця з дитинства.

У хворих із захворюваннями серця можна побачити пульсацію в області III-IV межреберий зліва від грудини, обумовлену гіпертрофією правого шлуночка (серцевий поштовх). При підвищеному викиді крові в аорту, а також при її розширенні і подовженні в яремної ямці відзначається ретростернальная пульсація. У астеніків і худорлявих осіб в нормі спостерігається епігастральній пульсація (передавальна пульсація черевного відділу аорти). Патологічна пульсація в епігастральній ділянці визначається при гіпертрофії правого шлуночка, недостатності трикуспідального клапана (пульсації печінки), аневризмі черевної аорти. При огляді визначають наявність (або відсутність) наступних симптомів: серцевого горба (випинання передньої стінки грудної клітки над проекцією серця) - верхівковий поштовх (синхронну з діяльністю серця і обмежену пульсацію грудної стінки над проекцією верхівки серця або синхронне з діяльністю серця втягування обмеженого ділянки передньої поверхні грудної клітини над проекцією верхівки серця) - серцевий поштовх (синхронну з діяльністю серця розлиту пульсацію передній грудної стінки біля лівого краю нижньої п оловіни грудини і поширюється на подложечную область) - пульсації в II міжребер`ї біля правого краю грудини (пульсації, обумовленої аневризмою аорти) і в II міжребер`ї біля лівого краю грудини (пульсації легеневої артерії у хворих легеневим серцем) - пульсації в епігастральній ділянці (обумовленої пульсацією черевної аорти, правого шлуночка або печінки) - патологічної прекардиальной пульсації (пульсації в III-IV міжребер`ї між окологрудинной і среднеключичной лініями) - пульсації сонних артерій ( "танці каротід") - позитивного венно го пульсу (пульсації яремних вен) і набухання шийних вен- варикозного розширення вен в області грудини.

Огляд судин. Оглядаються місця розташування великих судин. При цьому можливе виявлення варикозно розширених вен, тромбофлебіту, різко виступають звивистих артерій, особливо скроневих. Огляд судин в ряді випадків дає цінну інформацію про характер патологічного процесу. При хронічній ішемії нижніх кінцівок у хворих зазвичай розвивається м`язова гіпотрофія, зменшується наповнення підшкірних вен, змінюється забарвлення шкіри (блідість, мармуровість і т. Д.), З`являються трофічні порушення у вигляді випадання волосся, сухості шкіри, потовщення і ламкості нігтів і ін. При вираженою периферичної ішемії визначаються пухирі, наповнені серозної рідиною, сухий (муміфікація) або вологий (волога гангрена) некроз дистальних сегментів кінцівки. Наявність пульсуючого синхронно з пульсом освіти в тій чи іншій області (шия, живіт, кінцівки) дозволяє запідозрити аневризму судини. При огляді виявляють наявність (або відсутність) наступних симптомів: пульсації сонних артерій (пульсації в ділянці передньої поверхні шиї, у внутрішнього краю грудино-ключично-соскоподібного м`язів) - набухання шийних вен (положення досліджуваного - стоячи, сидячи, лежачи) - пульсації набряклих шийних вен (збіг чи розбіжність її з пульсом сонних артерій) - капілярного пульсу Квінке (якщо блідість нігтьового ложа ритмічно змінюється рожевою його забарвленням, то симптом вважається положітельним- якщо ж при натисканні на нігтьове ложе воно блідне, а п і ослабленні тиску швидко і рівномірно рожевіє, то симптом вважається негативним) - наявність видимого малюнка підшкірних вен на нижніх кінцівках. Пальпація серця Метою дослідження є визначення верхівкового поштовху (наявність або відсутність) і його характеристик (локалізації, ширини, сили, висоти, резистентності), серцевого поштовху (наявність або відсутність) і симптому "котячого муркотіння" (наявність або відсутність, його локалізація і відносини до фаз серцевої діяльності (систоле або диастоле). Пальпація проводиться в положенні хворого стоячи, сидячи або лежачи на спині. Лікар розташовується стоячи спереду праворуч від хворого або сидячи праворуч особою до нього. Визначення верхівкового і серд чного поштовхів. Лікар кладе праву руку (пальці кисті зімкнуті) долонною поверхнею на передню грудну стінку досліджуваного в такому положенні, щоб лінія середнього пальця збіглася з проекцією осі серця на передню грудну стінку, підстава кисті було на середині грудини, а кінчики пальців - над верхівкою серця. Зосередивши увагу на відчутті від правої кисті, який досліджує повинен визначити наявність або відсутність пульсації під пензлем. Якщо пульсація відчувається долонною поверхнею кисті (особливо різко виражена по лівому краю грудини и і в епігастральній ділянці), констатується наявність серцевого поштовху. Якщо ж пульсація відчувається під пальцями, констатується наявність верхівкового поштовху. При виявленні верхівковогопоштовху слід визначити всі його характеристики (див. Вище). Для цього, не забираючи пальців від зони пульсації, кисть обертають проти годинникової стрілки, і, встановивши кінчики зімкнутих II-IV пальців на одній лінії, розміщують пальці в пульсуючому межреберьи. Відзначають межреберье і топографічну лінію легких, відповідні зоні пульсації (локалізація верхівковогопоштовху). Визначивши під пальцями поштовх, вимірюють ширину верхівковогопоштовху. Про силу поштовху судять по тому, як сильно він відчувається. Висоту поштовху оцінюють по амплітуді пульсуючих рухів пальців. Резистентність поштовху оцінюють по силі тиску пальцями на міжребер`ї, яку потрібно прикласти, щоб нейтралізувати (погасити) поштовх. Визначення симптому "котячого муркотіння". Для виявлення цього симптому лікар кладе випрямлені і зімкнуті II-IV пальці правої руки долонній поверхнею послідовно на такі ділянки передньої грудної стінки: 1) над областю верхівкового толчка- 2) над II міжребер`ї біля правого краю грудіни- 3) над II міжребер`ї біля лівого краю грудіни- 4) над областю основи мечоподібного відростка. При прикладанні руки в кожному з вищеназваних ділянок слід визначити наявність або відсутність пульсуючого вібрації грудної стінки. При виявленні такої вібрації потрібно встановити її локалізацію і визначити, в яку фазу серцевої діяльності (систолу або діастолу) вона відбувається. Для цього пальцями лівої руки промацують пульс на сонній артеріі- якщо вібрація збігається з пульсовим поштовхом сонної артерії, вона відбувається в діастолу серця.

Таблиця. Інтерпретація деяких даних пальпації серця

Відео: Дізнайся своє серце - дослідження серцево-судинних захворювань в Новосибірську.