Амілоїдоз (частина 2)

Морфо і патогенез амілоїдозу.
Функцію амилоидобластов, які продукують білок фібрил амілоїду, при різних формах амілоїдозу виконують різні клітини. При генералізованих формах амілоїдозу - це головним чином макрофаги, плазматичні і мієломні клітини однак не виключається роль фібробластів, ретикулярних клітин і ендотеліоцитів.
При локальних формах в ролі амилоидобластов можуть виступати кардіоміоцити (амілоїдоз серця), гладкі м`язові клітини (амілоїдоз аорти), кератиноцити (амілоїдоз шкіри), В-клітини острівців підшлункової залози (інсулярний амілоїдоз), С-клітини щитовидної залози і інші епітеліальні клітини АРUD- системи.
Поява клону амилоидобластов пояснює мутационная теорія амілоїдозу [Сєров В. В., Шамов І. А., 1977]. При вторинному амілоїдозі (виключаючи амілоїдоз при «плазмоклеточной діскразіі») мутації і появу амилоидобластов можна пов`язати з тривалої антигенної стимуляцією. Клітинні мутації при «плазмоклеточной діскразіі» і амілоїдозі пухлин, а можливо, і при пухлиноподібний локальному амілоїдозі обумовлені пухлинними мутагенами. При генетичному (сімейний) амілоїдозі мова йде про мутації гена, яка може статися в різних локусах, що навіть визначаються відмінності в складі амілоїдного білка у різних людей і тварин. При старечому амілоїдозі, найімовірніше, мають місце подібні механізми, так як цей різновид амілоїдозу розглядають як фенокопії генетичного. Оскільки антигени білка амілоїдних фібрил є надзвичайно слабкими імуногенний, мутує клітини не розпізнаються імунокомпетентних системою і не елімінуються. Розвивається імунологічна толерантність до білків амілоїду, що обумовлює прогресування амілоїдозу, надзвичайно рідкісне розсмоктування амілоїду - амілоідоклазія - за допомогою макрофагів (гігантські клітини сторонніх тіл).
Освіта амілоїдного білка може бути пов`язано з ретикулярними (періретікулярний амілоїдоз) або колагеновими (періколлагеновий амілоїдоз) волокнами. Для періретікулярного амілоїдозу, при якому амілоїд випадає по ходу мембран судин і залоз, а також ретикулярна строми паренхіматозних органів характерно переважно ураження селезінки, печінки, нирок, наднирників, кишечника, інтими судин дрібного і середнього калібру (паренхіматозний амілоїдоз). Для періколлагеновогоо амілоїдозу, при якому амілоїд випадає по ходу колагенових волокон, властиво переважне ураження адвентиции судин середнього і великого калібpa міокарда, поперечно-смугастої і гладкої мускулатури, нервів, шкіри (мезенхімальних амілоїдоз). Таким чином, амілоїдні відкладення мають досить типову локалізацію: в стінках кровоносних і лімфатичних капілярів і судин в інтимі або адвентіціі- в стромі органів по ходу ретикулярних і колагенових волокон- у власній оболонці залізистих структур. Амілоїдні маси витісняють і заміщають паренхіматозні елементи органів, що веде до розвитку їх хронічної функціональної недостатності.
Патогенез амілоїдозу складний і неоднозначний у різних його форм і типів. Краще за інших форм вивчений патогенез АА- і АL-амілоїдозу.
При АА-амілоїдозі фібрилиамілоїда утворюються з надходить в макрофаг-амилоидобластов плазмового попередника фібрилярні білка амілоїду - білка SAA, який посилено синтезується в печінці. Посилений синтез SAA гепатоцитами стимулює макрофагальний медіатор інтерлейкін-1, що призводить до різкого збільшення вмісту SAA в крові (предамілоідной стадія). У цих умовах макрофаги не в змозі здійснити повну деградацію SAA, і з його фрагментів в інвагінат плазматичноїмембрани амилоидобластов відбувається збірка фібрил амілоїду. Стимулює цю збірку амілоідстімулірующіЙ фактор (АСФ), який виявляється в тканинах (селезінка, печінка) в предамілоідной стадії. Таким чином, провідну роль в патогенезі АА-амілоїдозу грає макрофагальна система: вона стимулює посилений синтез білка попередника - SAA печінкою, вона ж бере участь і в освіті фібрил амілоїду з деградуючих фрагментів цього білка.
При АL-амілоїдозі сироватковим попередником білка амілоїдних фібрил є L-ланцюги імуноглобулінів. Вважають, що можливі два механізми утворення АL-амілоїдних фібрил:
1) порушення деградації моноклонових легких ланцюгів з утворенням фрагментів, здатних до агрегації в амілоїдні фібрілли-
2) поява L-ланцюгів з особливими вторинними і третинними структурами при амінокислотних заміни.
Синтез амілоїдних фібрил з L-ланцюгів імуноглобулінів може відбуватися не тільки в макрофагах, а й в плазматичних і мієломних клітинах, які синтезують парапротеїни. Таким чином, до патогенезу АL-амілоїдозу причетна насамперед лимфоидная система- з її збоченій функцією пов`язана поява «амілоїдогенних» легких ланцюгів імуноглобулінів - попередника амілоїдних фібрил. Роль макрофагальної системи при цьому вторинна, соподчиненная.
[NEXT_PAGE]

Макро- і мікроскопічна характеристика амілоїдозу.
Зовнішній вигляд органів при амілоїдозі залежить від ступеня процесу. Якщо відкладення амілоїду невеликі, зовнішній вигляд органа змінюється мало і амілоїдоз виявляється лише при мікроскопічному дослідженні. При вираженому амілоїдозі орган збільшується в об`ємі, стає дуже щільним і ламким, а на розрізі має своєрідний воскоподібний, або сальний вигляд.

В селезінці амілоїд відкладається в лімфатичних фолікулах або ж рівномірно по всій пульпі. У першому випадку амілоїдно-змінені фолікули збільшеної та щільної селезінки на розрізі мають вигляд напівпрозорих зерен, що нагадують зерна саго (саговая селезінка). У другому випадку селезінка збільшена, щільна, коричнево-червона, гладка, має сальний блиск на розрізі (сальна селезінка). Сагова і сальна селезінка представляють послідовні стадії процесу.

У нирках амілоїд відкладається в стінках судин, в капілярних петлях і мезангії клубочків, в базальних мембранах канальців і в стромі. Нирки стають щільними, великими і "сальними". У міру наростання процесу клубочки і піраміди повністю заміщуються амилоидом, розростається сполучна тканина і розвивається амілоїдні зморщування нирок.

У печінці відкладення амілоїду спостерігається між зірчастими ретикулоендотеліоцитами синусоидов, по ходу ретикулярної строми часточок, в стінках судин, проток і в сполучної тканини портальних трактів. У міру накопичення амілоїду печінкові клітини атрофуються і гинуть. При цьому печінка збільшена, щільна, виглядає «сальної».

У кишечнику амілоїд випадає по ходу ретикулярної строми слизової оболонки, а також в стінках судин як слизової оболонки, так і підслизового шару. При різко вираженому амілоїдозі залозистий апарат кишечника атрофується.

Амілоїдоз наднирників, як правило, двосторонній, відкладення амілоїду зустрічається в кірковій речовині по ходу судин і капілярів.

У серці амілоїд виявляється під ендокардит, в стромі і судинах міокарда, а також в епікарді по ходу вен. Відкладення амілоїду в серці веде до різкого його збільшення (амілоїдна кардіомегалія). Воно стає дуже щільним, міокард набуває сальний вигляд.

У скелетних м`язах, як і в міокарді, амілоїд випадає по ходу міжм`язової сполучної тканини, в стінках судин і в нервах. Периваскулярно і периневрально нерідко утворюються масивні відкладення амілоїдного речовини. М`язи стають щільними, напівпрозорими.

У легких відкладення амілоїду з`являються спочатку в стінках розгалуження легеневих артерії та вени, а також в перибронхиальной сполучної тканини. Пізніше амілоїд з`являється в міжальвеолярних перегородках.

У головному мозку при старечому амілоїдозі амілоїд виявляють в сенильних бляшках кори, судинах і оболонках.

Амілоїдоз шкіри характеризується дифузним відкладенням амілоїду в сосочках шкіри і її ретикулярному шарі, в стінках судин і по периферії сальних і потових залоз, що супроводжується деструкцією еластичних волокон і різкою атрофією епідермісу.

Амілоїдоз підшлункової залози має деяку своєрідність. Крім артерій залози, зустрічається і амілоїдоз острівців, що спостерігається в глибокій старості.

Амілоїдоз щитовидної залози також своєрідний. Відкладення амілоїду в стромі і судинах залози можуть бути проявом не тільки генералізованого амілоїдозу, але і медуллярного раку залози (медулярний рак щитовидної залози з амілоїдозом строми). Амілоїдоз строми часто зустрічається в пухлинах ендокринних органів і APUD-системи (медулярний рак щитовидної залози, інсулома, карциноїд, феохромоцитома, пухлини каротидних тілець, хромофобная аденома гіпофіза, гіпернефроїдний рак), причому в освіті АРUD-амілоїду доведено участь епітеліальних пухлинних клітин.

Вихід.
Несприятливі. Амілоідоклазія - виключно рідкісне явище при локальних формах амілоїдозу.
Функціональне значення визначається ступенем розвитку амілоїдозу.
Виражений амілоїдоз веде до атрофії паренхіми і склерозу органон, до їх функціональної недостатності. При вираженому амілоїдозі можлива хронічна ниркова, печінкова, серцева, легенева, надниркова, кишкова (синдром порушеного всмоктування) недостатність.