Гостра ниркова недостатність

Гостра ниркова недостатність - синдром, що розвивається в результаті гострого порушення основних ниркових функцій (ниркового кровотоку, клубочкової фільтрації, канальцевої секреції, канальцевої реабсорбції) та характеризується азотемією, порушеннями водно-електролітного і кислотно-лужної рівноваги.

Етіологія

Причини гострої ниркової недостатності різноманітні.

1. Порушення ниркової гемодинаміки (шок, колаж), етіопатогенез шокової нирки - травматичний, геморагічний, гемотрансфузійних, бактеріальний, анафілактичний, кардіогенний, опіковий, операційний шок, електротравма, післяпологовий сепсис, переривання вагітності, передчасне відшарування плаценти, патологічне передлежання плаценти, еклампсія в пологах, афібриногенемія, атонічні кровотеча, зневоднення та ін.

2. Екзогенні інтоксикації (отрути, що застосовуються в народному господарстві і биту- укуси отруйних змій і комах лікарські препарати).

3. Інфекційні хвороби (геморагічна лихоманка з нирковим синдромом і лептоспіроз).

4. Обструкція сечових шляхів.

5. Аренальная стан (травма або видалення єдиної нирки).

патогенез

Порушення ниркової гемодинаміки і екзогенні інтоксикації викликають 90% всіх випадків гострої ниркової недостатності. Основним механізмом пошкодження нирок при цих 2-х формах гострої ниркової недостатності є аноксия ниркових канальців. При цих формах гострої ниркової недостатності розвиваються некроз епітелію канальців, набряк і клітинна інфільтрація інтерстиціальної тканини, пошкодження капілярів нирок, тобто розвивається некротичний нефроз. У більшості випадків ці пошкодження оборотні.

Симптоми, протягом

У початковий період гострої ниркової недостатності на перший план виступають симптоми, обумовлені шоком (больовий, анафілактичний або бактеріальний), гемолізом, гострим отруєнням, інфекційним захворюванням, але вже в 1-у добу виявляється падіння діурезу (менше 500 мл / добу), т. е. розвивається період олігурії-анурії, і вже порушується гомеостаз. У плазмі, поряд з підвищенням рівня креатиніну, сечовини, залишкового азоту, сульфатів, фосфатів магнію, калію знижуються рівні натрію, хлору і кальцію.

Сукупність гуморальних порушень обумовлює наростаючі симптоми гострої уремії. Адинамія, втрата апетиту, нудота, блювота спостерігаються вже в перші дні олігурії - анурії. У міру наростання азотемії (зазвичай рівень сечовини щодня підвищується на 0,5 г / л), ацидозу, гіпергідратації і електролітних порушень з`являються м`язові посмикування, сонливість, загальмованість свідомості, посилюється задишка через ацидозу і набряку легенів, рання стадія якого визначається рентгенологічно. Характерні тахікардія, розширення меж серця, глухі тони, систолічний стілець на верхівці, іноді шум тертя перикарда. У частини хворих - артеріальна гіпертензія. Розлади ритму нерідко пов`язані з гіперкаліеміей- вона особливо небезпечна і може бути причиною раптової смерті. При гіперкаліємії понад 6,5 ммоль / л, на ЕКГ зубець Т високий, гострий, розширюється комплекс GRS, може знижуватися зубець R. Блокади серця або фібриляція шлуночків можуть закінчитися зупинкою серця. Анемія зберігається в усі періоди гострої ниркової недостатності, лейкоцитоз характерний для періоду олігурії - анурії. Болі в животі, збільшення печінки - часті симптоми гострої уремії. Смерть при гострій нирковій недостатності найчастіше настає від уремічний коми, порушень гемодинаміки і сепсису. При гострій нирковій недостатності з самого початку виявляється гипоизостенурия.

Вміст білка в сечі і характер сечового осаду залежать від причини гострої ниркової недостатності. Збільшення діурезу більше 500 мл на добу означає період відновлення діурезу. Клінічне поліпшення стає очевидним, навіть після настання поліурії не відразу, а поступово, у міру зниження рівня азотемії і відновлення гомеостазу. Під час періоду поліурії можлива гіпокаліємія (менше 3,8 ммоль / л), зміна ЕКГ (низький вольтаж зубця Т, хвиля У, зниження сегмента ST) і екстрасистолія. На час нормалізації змісту залишкового азоту в крові гомеостаз в основному відновлюється - період одужання. У цей період відновлюються ниркові процеси. Він триває до року і більше. Однак у частини хворих зниження клубочкової фільтрації і концентраційної здатності нирок залишається, а у деяких ниркова недостатність приймає хронічний перебіг, важливу роль при цьому відіграє приєднався пієлонефрит.

Діагноз ставлять на підставі раптового падіння діурезу в результаті однієї із зазначених вище причин, наростання азотемії та інших типових порушень гомеостазу. Диференціювати від загострення хронічної ниркової недостатності або її термінальній стадії допомагають дані анамнезу, зменшення розмірів нирок при хронічному гломерулонефриті і пієлонефриті, виявлення хронічного урологічного захворювання. При гострому гломерулонефриті спостерігається висока протеїнурія.

лікування

З перших годин захворювання показана патогенетична терапія, характер якої визначається причиною, що викликала гостру ниркову недостатність. Перш за все необхідно провести плазмоферез, обсяг якого визначається тяжкістю стану хворого, ступенем інтоксікаціі- заміщати видаляємо плазму треба свіжозамороженої плазмою, розчином альбуміну. При розладах гемодинаміки показані протишокові заходи (заповнення крововтрати переливанням крові і кровезаменітелей- внутрішньовенне, крапельне введення преднізолону). При триваючої гіпотонії (після заповнення крововтрати) доцільно внутрішньовенне крапельне введення 1 мл 0,2% розчину норадреналіну в 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. При гострих отруєннях, поряд з протишокової терапією, вживають заходів з видалення отрути з організму. При масивному гемолізі, якщо гематокрит нижче 20%, виробляють штучне переливання крові (або плазми). Якщо причиною гострої ниркової недостатності є бактеріальний шок, то, крім протишокових заходів, призначають антибіотики.

На самому початку захворювання на гостру ниркову недостатність внутрішньовенно вводять 10% -й розчин манітолу з розрахунку 1 г на 1 кг маси тіла хворого. При триваючої 2-3 доби анурії лікування манітолом недоцільно. У початковому періоді олігурії - анурії діурез стимулюють фуросемідом (внутрішньовенно по 160 мг 4 рази на добу). Якщо діурез збільшується, то застосування фуросеміду продовжують. Подальша терапія спрямована на регуляцію гомеостазу. Дієта, що обмежує надходження білка і калію, повинна бути калорійною за рахунок достатньої кількості вуглеводів і жирів. Кількість введеної рідини повинна перевищувати діурез, а також кількість води, втраченої з блювотою і проносом, не більше ніж на 500 мл. У цей обсяг входить 400 мл 20% -го розчину глюкози з 20 ОД інсуліну. Крім того, при гіперкаліємії внутрішньовенно вводять 10-20 мл 10% -го розчину глюконату кальцію і крапельно 200 мл 5% -го розчину бікарбонату натрію. Великі кількості розчину бікарбонату натрію можна вводити тільки після встановлення ступеня ацидозу і під контролем рН крові.

Внутрішньом`язово вводять тестостерон пропіонат по 50 мг на добу або 100 мг ретаболила 1 раз в тиждень. Призначення антибіотиків часто буває необхідно, але їх дозу, через обмеження виділення нирками, зменшують в 2-3 рази. Стрептоміцин, мономіцин, неоміцин в умовах анурії мають досить вираженими ототоксичними властивостями і їх використовувати при гострій нирковій недостатності не слід. Триваюча олігурія і наростання симптомів уремії служать показанням до переведення хворого у відділення гемодіалізу, де йому можна провести екстракорпоральне очищення за допомогою штучної нирки або перитонеального діалізу.

Показаннями до гемодіалізу або перитонеального діалізу є: рівень сечовини в плазмі більше 2 г / л, калію - 6,5 ммоль / л-декомпенсований метаболічний ацидоз і клінічна картина гострої уремії. Протипоказання до гемодіалізу: крововилив в мозок, шлунковий і кишкова кровотеча, тяжкі порушення гемодинаміки з падінням артеріального тиску. Протипоказаннями до перитонеальному діалізу є тільки що вироблена операція на органах черевної порожнини і спайковий процес в черевній порожнині.

прогноз

При своєчасному і правильному застосуванні адекватних методів лікування більшість хворих з гострою нирковою недостатністю одужують і повертаються до нормального життя.


Поділися в соц. мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
По темі:
Увага, тільки СЬОГОДНІ!