Хронічна ниркова недостатність

Хронічна ниркова недостатність - патологічний симптомокомплекс, обумовлений різким зменшенням числа і функції нефронів, що призводить до порушення екскреторної та инкреторной функції нирок, розладу всіх видів обміну речовин, діяльності органів і систем, кислотно-лужної рівноваги.

Етіологія, патогенез

Найбільш часті причини розвитку хронічної ниркової недостатності - хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, полікістоз нирок, туберкульоз нирок, амілоїдоз нирок, нефроангиосклероз, діабетичний гломерулосклероз, ураження нирок при системних захворюваннях (ревматоїдному артриті, системний червоний вовчак, склеродермії, вузликовому периартеріїт, дерматомиозите, геморагічному васкуліті , мієломної хвороби), а також урологічних захворюваннях (сечокам`яної хвороби, здавленні сечоводів пухлиною, міхурово-мочеточні півостровом рефлюксі, атонії сечового міхура, аденомі і раку простати, стриктуре уретри).

Основний патогенетичний механізм хронічної ниркової недостатності - прогресуюче зменшення кількості діючих нефронів, що призводить до зниження ефективності ниркових процесів, а потім до порушення ниркових функцій. Морфологічна картина нирки при хронічній нирковій недостатності залежить від основного захворювання, але найчастіше спостерігається заміщення паренхіми сполучною тканиною і зморщування нирки. Перш ніж виникне хронічна ниркова недостатність, хронічні захворювання нирок можуть тривати від 2 до 10 років і більше. Вони проходять ряд стадій:

• порушення видільної функції нирок і затримку продуктів азотистого обміну - сечовини, сечової кислоти, креатиніну, амінокислот, гуанідину, фосфатів, сульфатів, фенолів. Ці речовини впливають на центральну нервову систему і інші органи і тканини:


• порушення електролітного обміну (гіпокальціємія, гіперкаліємія);


• порушення водного балансу;


• порушення кровотворної функції нирок, розвиток анемії гіпорегенераторная типу;


• порушення кислотно-лужної рівноваги - розвиток, як правило, метаболічного ацидозу;


• активація прессорной функції нирок і стабілізація артеріальної гіпертензії;


• важкі дистрофічні зміни в усіх органах і тканинах.

Клінічні синдроми

1. Астенічний синдром:

слабость-

утомляемость-

сонлівость-

зниження слуху-

спотворення смаку.

2. Дистрофічний синдром:

сухість і болісний свербіж шкіри-

сліди расчесов на коже-

похуденіе-

можлива справжня кахексія-

атрофія м`язів.

3. Шлунково-кишковий синдром:

сухість в роті-

гіркота в роті-

неприємний металевий присмак у рту-

відсутність аппетіта-

тяжкість і болі в надчеревній ділянці після їжі-

поноси-

можливе підвищення кислотності шлункового сока-

в пізніх стадіях можуть бути шлунково-кишкові кровотеченія-

стоматіт-

паротіт-

ентероколіт-

панкреатіт-

порушення функції печінки.

4. Серцево-судинний синдром:

одишка-

болю міокарда в області лівого желудочка-

у важких випадках - напади серцевої астми, набряку легких-

при далеко зайшла хронічної ниркової недостатності - сухий або ексудативний перикардит.

5. анемічного-геморагічний синдром:

блідість шкіри-

носові, шлункові, кишкові кровотеченія-

шкірні геморрагіі-

анемія.

6. Кістково-суглобовий синдром:

болю в костях-

болю в суставах-

болю в хребті (внаслідок остеопорозу).

7. Поразка нервової системи:

уремическая енцефалопатія (головний біль, зниження пам`яті, психози з нав`язливими страхами, галюцинаціями, судорожними нападами) -

полінейропатія (парастезии, свербіж, відчуття печіння і слабкість в руках і ногах, зниження рефлексів).

8. Січовий синдром:

ізогіпостенурія-

протеінурія-

ціліндрурія-

мікрогематурія.

Рання ніктурія- клінічні ознаки хронічної ниркової недостатності - поліурія і гіпопластична анемія- потім приєднуються загальні симптоми - слабкість, сонливість, втомлюваність, апатія, м`язова слабкість. В подальшому, з затримкою азотистих шлаків, виникає свербіж шкіри (іноді болісний) - носові, шлунково-кишкові, іноді маткові кровотечі, підшкірні геморрагіі- може розвинутися "уремическая подагра" з болями в суглобах, тофусами. Для уремії характерний диспептичний синдром: нудота, блювота, гикавка, втрата апетиту, аж до відрази до еде- з рота відчувається аміачний запах, язик обкладений, живіт роздутий, нерідко - поноси- стілець смердючий, темного кольору. Шкірні покриви - бліді, жовтуватого кольору (поєднання анемії і затримки урохрома). Шкіра суха, зі слідами расчесов, синці на руках і ногах. При прогресуванні хронічної ниркової недостатності наростають симптоми уремії. Затримка натрію призводить до гіпертензії, часто з рисами злоякісності, ретинопатію. Гіпертензія, анемія і електролітні зрушення викликають ураження серця. В термінальній стадії розвивається фібринозний або випітної перикардит, який свідчить в несприятливому прогнозі. У міру прогресування уремії наростає неврологічна симптоматика, з`являються судомні посмикування, посилюється енцефалопатія, аж до розвитку уремічний коми з сильним гучним ацидотический диханням (дихання Куссмауля). Характерна схильність хворих до інфекцій, часто відзначаються пневмонії.

лікування хронічної ниркової недостатності невіддільне від лікування захворювань нирок, які привели до ниркової недостатності. Терапевтичні заходи в основному спрямовані на відновлення гомеостазу, зниження азотемії і зменшення симптомів уремії. Вміст білка в добовому раціоні залежить від ступеня порушення функції нирок. При фільтрації нижче 50 мл в хв і рівні креатиніну в крові вище 0,02 г / л доцільно знизити кількість споживаного білка до 30-40 г / добу, а при фільтрації нижче 20 мл в хв призначається дієта з вмістом білка не більше 20 г добу. У той же час дієта повинна бути калорійною (близько 3 тис. Кал) і містити незамінні амінокислоти (картопляно-яєчна дієта без м`яса і риби). Кухонну сіль обмежують до 2-3 г на добу. Порушення кальцієвого обміну і розвиток остеодистрофії вимагають тривалого застосування глюконату кальцію і вітаміну Д до 1 млн МО на добу. Для зниження рівня фосфатів у крові застосовують альмагель по 1-2 ч. Л. 4 рази на день. При ацидозі, в залежності від його ступеня, вводять внутрішньовенно 100-200 мл 5% -го розчину бікарбонату натрію. При зниженні діурезу показаний фуросемід (лазикс) до 1 г на добу. Для зниження артеріального тиску - гіпотензивні засоби в поєднанні з фуросемідом. Лікування анемії комплексне - препарати заліза разом з тестостерону пропионатом для посилення еритропоезу - по 1 мл 5% -го масляного розчину внутрішньом`язово щодня. При гематокрит 25% і нижче показані переливання еритроцитарної маси дробовими дозами. Антибіотики й хіміотерапевтичні препарати застосовують з обережністю, дози зменшують в 2-3 рази.

Похідні нитрофуранов при хронічній нирковій недостатності протипоказані.

Хороший ефект при хронічній нирковій недостатності дають повторні курси плазмоферезу. В термінальній стадії, якщо консервативна терапія не дає ефекту, і якщо немає протипоказань, хворого переводять на лікування регулярним (2-3 рази на тиждень) гемодіалізом. Регулярний гемодіаліз застосовують зазвичай тоді, коли кліренс креатиніну нижче 10 мл в хв, а його рівень в плазмі стає вище 0,1 г / л. Досвід показує, що тривалий стан уремії, глибока дистрофія, енцефалопатія та інші ускладнення хронічної ниркової недостатності істотно погіршують результати гемодіалізу і не дозволяють провести операцію пересадки нирки, тому рішення про проведення гемодіалізу і трансплантації нирки слід приймати своєчасно.