Вазоренальна форма нефрогенної артеріальної гіпертензії

Етіологія

У розвитку артеріальної гіпертензії етіологічна роль належить стенотическим поразок ниркової артерії. Причини стенозу - атеросклероз (65-70% випадків), фибромускулярная дисплазія стінки ниркової артерії (25-30%), нефроптоз (у 6-8%). В основі дисплазії лежить вроджене зміна - слабкість судинної стінки через дефіцит еластичної тканини. В результаті - циркулярний множинний стеноз. При нефроптоз - надмірне натяг і перекручування ниркової артерії призводить до функціональної гіпертензії (зникає в горизонтальному положенні). Тромбоз і емболія нерідко призводять до артеріальної гіпертензії. До більш рідкісних причин відносять аневризму і вроджений стеноз ниркової артерії, панартериит аорти і її гілок, здавлення ниркової артерії гематомою, лімфатичних вузлом.

патогенез

В даний час встановлено, що нирка в умовах ішемії виробляє протеолітичний фермент - ренін. Стеноз ниркової артерії сприяє зниженню артеріального тиску в судинах, розташованих дистальніше звуження. Це зменшує напругу стінок приносять артерій, що сприяє порушенню геморецепторов Macula densa і призводить до стимуляції секреції. В результаті взаємодії в крові реніну і з альфа-глобуліном утворюється прессорний поліпептид-ангіотензин (I і II). Ангіотензин II - прессорний агент, що приводить до гіпертензії. Ангіотензин стимулює секрецію альдостерону, який сприяє затримці в організмі натрію. Останній відкладається в стінках ниркових артерій, затримує в них рідину. Різко підвищується чутливість стінок судин до впливу катехоламінів, що підсилює і периферичну вазоконстрикцію. Певну роль у патогенезі вазоренальної артеріальної гіпертензії грають біологічно активні поліпептиди - кініни, які діють на стінки дрібних і середніх артеріол, розширюючи їх просвіт, тим самим знижуючи периферичний опір. Одночасно з підвищенням освіти реніну в мозковому шарі нирки підвищується секреція простагландинів, які послаблюють вазоконстрикторное дію ангіотензину II. Важливий момент в патогенезі вазоренальної гіпертензії - розвиток важких судинних інтрапаренхіматозних ушкоджень протилежної, так званої интактной, нирки у вигляді артеріолосклерозу, при відносній функціональної схоронності ниркової паренхіми на стороні поразки.

Симптоматика і клінічний перебіг

Скарг, типових для вазоренальної артеріальної гіпертензії немає. Характерна ознака - відсутність скарг до моменту виявлення гіпертензії, "випадкове" розпізнавання захворювання при різного роду профілактичних оглядах. Щодо частий симптом - біль у попереку, які в поєднанні з головним болем нерідко спостерігаються при нефроптоз, особливо при вертикальному положенні. При вазоренальної артеріальної гіпертензії - виникнення раптове, швидке, нерідко зі злоякісним перебігом, майже завжди високим тиском діастоли, рідко супроводжується кризами.

діагностика вазоренальної артеріальної гіпертензії складається з 3-х етапів.

Перший етап - відбір хворих для аортографії: анамнез, ізотопна ренографія, сканування, сцинтиграфія, екскреторна урографія. В анамнезі цих хворих: 1) відсутність сімейного (спадкового) характеру захворювання-2) відсутність або короткочасність ефекту від консервативної гіпотензивної терапії-3) виникнення гіпертензії після гострих болів у попереку, травми нирок або операцій на ній-4) раптове загострення транзиторною доброякісної артеріальної гіпертензії. Хворого з не піддається лікуванню гіпертензією і переліченими ознаками необхідно піддати спеціальному обстеженню.

При загальноклінічне обстеження виявляється значне підвищення діастолічного показника. Визначають тиск при різних положеннях хворого, після фізичного навантаження, на різних кінцівках. У хворих з гіпертонічною хворобою ортостатична гіпертензія не відзначається. Інша важлива ознака - асиметрія артеріального тиску і пульсу на верхніх і нижніх кінцівках, що може відзначатися при панартериите. При аускультації епігастральній ділянці - систолічний шум відзначається при аневризмі, діастолічний при фібромаскулярном стенозі ниркової артерії. Ангіоспастична ретинопатія при дослідженні очного дна у хворих з вазоренальної гіпертензією спостерігається значно частіше, ніж при артеріальній гіпертензії іншої етіології.

У деяких хворих з артеріальною гіпертензією на грунті стенозу ниркової артерії виявляють високий рівень еритроцитів і гемоглобіну в крові внаслідок стимуляції клітинами ЮГ комплексу продукції еритропоетину.

Ізотопна ренография - оцінює функціональний стан нирки на стороні стенозу. Динамічна сцинтиграфія і непряма ниркова ангіографія дозволяють виявити функціональну значимість стенозу і дати кількісну оцінку функціональних змін в паренхімі нирки. Екскреторна урографія виявляє різницю в розмірах нирок і характеризує функцію кожної з них.

Другий етап обстеження полягає в проведенні ниркової ангіографії, що дозволяє встановити характер стенозу, його локалізацію, ступінь, одно- або двустороннесть поразки.

Третій етап - встановлення залежності підвищення артеріального тиску від виявлених змін в ниркової артерії. Проводять роздільні катетеризаційна ниркові тести, ангіотензинову пробу або визначення активності реніну в крові, отриманої роздільно з кожної нирки, пробу з каптоприлом (25 мг).

Заключне ланка обстеження - пункційна біопсія нирки. Застосовується рідко.

діффдіагностіке - з гіпертонічною хворобою, іншими симптоматична гіпертензія.

лікування - оперативне. Мета операції - відновлення нормального магістрального кровообігу в нирці.

У хворих з атеросклерозом - ендаартеректомія. При нефроптоз - нефропексия. Нефректомія - при інфаркті нирки, множині ураженні стенозом артерій, гіпоплазії нирки.