Донозологическая і нозологічна діагностика. Як поставити точний діагноз.

Цей процес можна представити в такий спосіб.

1. Повна впевненість в тому, що людина здорова.

2. Неповна в тій чи іншій мірі впевненість, що людина хвора (здоровий).

3. Повна впевненість в тому, що людина хвора:

3.1. невідомі локалізація процесу, його характер-

3.2. відомо, яка система, орган залучені в патологічний процес (серцево-судинна, травна і т.п.) -

3.3. відомо, до якої підгрупи хвороб ураженого органу (системи) відноситься захворювання (хвороба судин серця, хронічне запальне захворювання нирок і т.п.) -

3.4. відома нозологічна форма, але не встановлено варіант її теченія-

3.5. відома нозологічна форма, а також визначено варіант її течії (ступінь тяжкості, ускладнення і т.п.).

Лікар після перших скарг і (або) поверхневого огляду може вирішити, що звернувся до нього людина здорова. Наприклад, який звернувся може турбувати злегка хворобливе і виявлене при самостійній пальпації округле утворення на голові, яке при огляді виявляється всього лише кістковим виступом, варіантом нормального розвитку кісткового скелета, а біль - результат гиперестезии часто пальпируемой їм зони.

Жінки нерідко звертаються зі скаргою на відчуття «кома» в горлі, виникає при хвилюванні, зазвичай пов`язуючи це відчуття із захворюванням щитовидної залози, однак насправді це так званий «істеричний комок», що свідчить про високий психоемоційному напруженні звернулася. Це один з неспецифічних симптомів тиреотоксикозу, і якщо, крім нього, при опитуванні та огляді лікар не знаходить специфічних проявів будь-якої хвороби щитовидної залози, то має підставу зробити висновок, що стан щитовидної залози нормальне і почуття «кома» в горлі не пов`язане з ним . Однак про себе лікар міркує таким чином: «Загальна хороший стан і самопочуття звернулася за наявності неспецифічного симптому, швидше за все, не може виправдати поглибленого пошуку будь-якої хвороби щитовидної залози, так як, з одного боку, вона, найімовірніше, не буде виявлена , а з іншого - якщо якась хвороба і буде виявлена, то не зажадає спеціального лікування. Тому жінку можна вважати практично здоровою і не обтяжувати її і лабораторію малоперспективним обстеженням ».

Отже, в реальній клінічній роботі у всіх випадках звернення за консультативної та (або) лікувальної допомогою лікар відчуває більшу чи меншу невпевненість в тому, що беруть інтерв`ю здоровий, що і служить провідним мотивом для організації діагностичного пошуку.

Коли лікар не впевнений в стані здоров`я інтерв`юйованого, то його рішення щодо доцільності проведення поглибленого діагностичного пошуку, а значить, визнання факту, що звернувся швидше хворий, ніж здоровий, залежить від наступних об`єктивних і суб`єктивних обставин:

1) наполегливості обратівшегося-

2) сугестивності лікаря

3) прихильності лікаря до діагностичного поіску-

4) ступеня вираженості неспецифічних ознак хвороби-

5) наявності специфічних симптомів.

У правій частині окружності вказані чинники, що дають низькі шанси беруть інтерв`ю отримати від лікаря висновок «хворий» (умовно менше 50% для кожного фактора окремо), а в лівій - високі шанси. Крім того, добре видно, що в клінічній практиці можуть виникати дуже несприятливі для хворого поєднання, коли, наприклад, сором`язливий хворий зі слабко виражені загальними симптомами і малим числом специфічних скарг потрапляє на прийом до лікаря з низькою прихильністю до діагностичного пошуку, невисокою емпатією (умінням співпереживати ). У цьому випадку шанси хворого отримати лікарську допомогу падають практично до нуля. Зазвичай зазначені в лівій і правій частинах кола чинники комбінуються самим химерним чином, і в результаті шанси кожного, хто звернувся знаходяться між 25 і 75%.

Здатністю вселяти володіють не тільки лікарі, а й хворі, і про це клініцисту не слід забувати, особливо при критичній оцінці раніше встановленого іншим лікарем діагнозу. Глибока впевненість людини в свою хворобу, незважаючи на наявність тільки малоспеціфіческіх її симптомів, може змусити лікаря продовжити діагностичний пошук, коли в аналогічному випадку, але при малій наполегливості хворого він вважав би звернувся практично здоровим. Наприклад, при виявленні при УЗД-дослідженні щитовидної залози малоспеціфіческіх для її захворювання ознак. Особливо схильні до навіювань початківці і невпевнені в собі лікарі, і саме вони «сенсибілізовані» до проведення діагностичного пошуку з найменшого приводу. Разом з тим є неприпустимою і непохитність лікаря в своєму рішенні, коли він категорично відкидає наполегливі скарги хворого, адже неприємні відчуття, що змусили людину звернутися до лікаря, є якщо не ознакою соматичного, то, ймовірно, психосоматичного захворювання і, можливо, вимагають лікарської допомоги, наприклад психіатра.

Стійкість до навіювання повинна проявлятися насамперед у ігноруванні фантастичних вигадок хворого про природу турбують його симптомів і в тверезому, незалежному від думки хворого, професійному їх аналізі. Отже, лікар повинен брати до уваги тільки ознаки хвороби і критично ставитися до діагнозами, на яких необгрунтовано наполягає хворий. Цього правила потрібно особливо строго дотримуватися, коли відсутня не тільки впевненість у будь-якому діагнозі, але і в стані здоров`я хворого взагалі.

Виявлення специфічного ознаки хвороби не завжди служить безумовним приводом для віднесення звернувся до категорії хворих. Наприклад, виявлені в крові обстежуваного антитіла до тканини щитовидної залози є лабораторним діагностичним ознакою аутоімунного її поразки. Разом з тим лікування при аутоімунному тиреоїдиті зводиться на сьогодні тільки до корекції порушеної функції щитовидної залози. Отже, до тих пір поки функція щитовидної залози нормальна, ендокринолог ніякого лікування не призначить, тому що такий стан розцінюється не як ендокринна хвороба, а всього лише як «антітелоносітельство» - не норма, але і не хвороба. З точки зору ендокринолога, така позиція зрозуміла, хоча, ймовірно, імунолог з цим би не погодився, оскільки антитіла до тканини щитовидної залози явно вказують на аутоіммунну хвороба. Але оскільки імунологія досі нс запропонувала будь-яких методів лікування аутоімунного тиреоїдиту, то подібних заперечень практично не виникає.

Дуже важко визначити, чи є у хворого соматическая (НЕ психічна) хвороба, коли скарги вичерпуються лише неспеііфіческімі ознаками (слабкість, млявість, зниження працездатності), які завжди можна віднести на рахунок перевтоми, психоемоційних розладів і інших таких характерних для життя сучасної людини щоденних стресових життєвих подій. Розмовляючи з вперше звернулися за медичною допомогою людиною, що пред`являє тільки вищевказані «неспецифічні» скарги, необхідно отримати чітке уявлення перш за все про ступінь їх вираженості. Втомлюються все, але деякі до кінця робочого дня, інші - до середини, а треті і десяти кроків пройти не можуть без почуття втоми. Отже, яскраві прояви загальних, неспецифічних симптомів при відсутності специфічних є безумовним приводом для винесення категоричного донозологіческого судження: хворий, але поки невідомо чим. Після цього напрямок діагностичного пошуку зазвичай розгортається в певній послідовності: виявлення ураженого органу або системи, встановлення групи хвороб, до якої може ставитися передбачувана хвороба, і, нарешті, виділення з групи найбільш імовірною нозологічної форми і варіанти її перебігу.

Таким чином, можна виявити певну спадкоємність між донозологическом і нозологічними діагностичним пошуком, яка знаходить відображення в наступних рівнях (або стадіях) осягнення лікарем захворювання у хворого.

Рівень 1 донозологический надоргани

Оцінка стану здоров`я звернувся ( «хворий - здоровий») за загальними (нелокалізованих) неспецифічним ознаками хвороби (загальна слабкість, зниження працездатності, схуднення, підвищення температури тіла і т.п.).

Рівень 2 донозологический органний

Визначення локалізації патологічного процесу в організмі хворого по специфічних симптомів (захворювання підшлункової залози, серця, нервової системи, гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи і т.п.).

Рівень 3 нозологический

Діагностика органу або системи регуляції

3.1. Діагностика органу або системи регуляції (інсулінова недостатність, хронічний активний гепатит, ревматичний порок серця, синдром гіперкортізолізма і т.п.) - внутріорганная або внутрісистемна діагностика.

Діагностика варіанти нозологічної форми

3.2. Діагностика варіанти нозологічної форми (цукровий діабет 1-го типу, середньої тяжкості, Деком-компенсувати і т.д.) - внутрінозологіческая діагностика.

Розберемо більш детально кожен рівень. На рівні 1 (донозологическом надоргани) лікар намагається встановити, чи хвора взагалі звернувся за медичною допомогою осіб. Ця ситуація часто виникає при первинному зверненні людини до лікаря, коли звернувся пред`являє суб`єктивні скарги на нездужання, зниження працездатності і є такі загальні об`єктивні симптоми, як схуднення, потемніння шкіри і т.п. Цей рівень осягнення хвороби є нижчим, оскільки, обґрунтовуючи хворобливий стан організму взагалі, лікар висловлює найпростіше з можливих суджень про стан здоров`я людини: «хворий» або «здоровий». І більш простого або менш певного твердження про захворювання привести неможливо. Крім того, на рівні 1 проводиться лише найменш певна диференціальна діагностика між захворюванням і здоров`ям. Якщо на цьому рівні діагностичний пошук завершується, то в результаті хворому може бути призначено лише загальне симптоматичне лікування ( «ліки від температури», «фізичний спокій», наприклад).

Коли лікареві вдається не тільки визначити наявність захворювання в людини яка звернулася за медичною допомогою людини, але і з`ясувати, який орган або система організму залучені в патологічний процес, рівень осягнення лікарем захворювання підвищується (рівень 2, донозологический органний). Наприклад, коли хворого турбують невизначені болі в правому боці, то перед лікарем стоїть на першому місці завдання визначення ураженого органу, що провокує біль, а вже потім - хвороби, що викликала ураження органу. В цьому випадку процеси обгрунтування та диференціювання захворювання мають відношення до поразки органів або системи регуляції в цілому, а не до конкретних нозологічних форм, тому така діагностика залишається донозологической. Отже, встановивши локалізацію патологічного процесу з відповідних місцевих неспецифічним для певної нозологічної форми симптомів, лікар різко обмежує область діагностичного пошуку, що і характеризує якісно новий, другий, рівень осягнення захворювання. Але якщо рівнем 2 діагностичний пошук завершується, то у лікаря виявляється істотно більше можливостей допомогти хворому, ніж на попередньому рівні, так як в більшості випадків можна призначити симптоматичне лікування препаратом, що знімає прояви захворювання незалежно від його причини. Більш того, незважаючи на істотний прогрес сучасної медицини, хвороб, які можна вилікувати, залишається набагато менше, ніж тих, прояв і прогресування яких можна контролювати лікувальними засобами. Звідси переважна більшість лікарських препаратів не лікують хворобу, а знімають лише її прояви (симптоми) і, отже, є симптоматичними.

Отже, принципова особливість донозологической діагностики полягає в тому, що вона грунтується на настільки поширених при багатьох захворюваннях симптомах, що практично виключає проведення ефективної діагностики хвороб (наприклад, проведення дешевого, швидкого і необтяжливо як для хворого, так і медичної служби обстеження). Але як тільки вдається виявити специфічний симптом, характерний для вузької групи подібних за клінічними проявами нозологічних форм, стає можливим проведення нозологічної діагностики (рівень III).

Після того як визначено уражений орган або система, з`являється можливість нозологічної діагностики (рівень 3.1), так як коло можливих захворювань стає цілком доступним для огляду. Наприклад, коли у 18-річного хворого виявлені симптоми ураження гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи (гіперкортізолізм), то диференціальна діагностика обмежується трьома патологічними станами: хвороба Іценко-Кушинга, синдром Іценко-Кушинга та пубертатно-юнацький диспитуитаризм.

Коли встановлена нозологія (хвороба), діагноз уточнюють шляхом виявлення варіанту її перебігу, ускладнень і т.п. (Рівень 3.2). Наприклад, якщо в результаті дослідження діагностичної ознаки глікемії встановлений діагноз «цукровий діабет», то далі слід уточнити: 1) тип діабету (1-й або 2-й) - 2) наявність судинних його ускладнення (мікро- і макросудинних) - 3) наявність діабетичної нейропатії і т.д.

Є численні приклади миттєвої діагностики хвороби, коли діагноз встановлюється при першому погляді на хворого (діагностика на рівні 3.1, який «поглинає» рівні 1 і 2, але не 3.2). Так, досвідчений ендокринолог може діагностувати акромегалію буквально на вулиці, оскільки захворювання супроводжується характерним зміною зовнішності хворого. Зокрема, з 2005 року, коли кероване мною відділення ендокринології Московського обласного науково-дослідного інституту (Моніка) стало формувати московський обласної регістр хворих на акромегалію, мені вдається виявляти 1-2 хворих на рік буквально на вулиці і діагностувати дане захворювання вперше. При цьому жодного разу ще не було випадку гіпердіагностики.

Разом з тим діагностування акромегалії не виключає у хворого можливості інших супутніх хвороб, а значить, не позбавляє лікаря від проведення донозологической діагностики в інших, не пов`язаних з акромегалией напрямках. Тому в реальній практичній лікарської діяльності донозологическая діагностика, як правило, супроводжує нозологічної.
Спрямованість клінічної медицини на максимально вичерпне уявлення про захворювання у людини пов`язано з суто практичним завданням - підібрати найбільш ефективне з можливих лікування. І чим вище рівень осягнення захворювання, тим більше ефективний лікарський засіб вдається підібрати хворому.

Основна особливість їх взаємодії полягає в тому, що виявлення специфічного симптому на будь-якому з етапів діагностичного пошуку індукує нозологический пошук, при цьому донозологический зберігається до тих пір, поки не виключена, на думку лікаря, можливість у хворого інших, які не діагностованих на попередніх етапах хвороб, тим більше що нозологический пошук виростає як би з донозологіческого, так як кінцева мета останнього - виявлення специфічних симптомів хвороби.

Пояснимо це положення на конкретному прикладі організації донозологической діагностики методом інтерв`ю. Число хвороб дуже велика, щоб починати інтерв`ювання з нозологічної діагностики, питаючи потенційного хворого про всі відомі медичній науці специфічних симптомах. Спростити цю складну задачу дозволяє донозологическая діагностика, яка грунтується лише на двох типах питань, спрямованих на виявлення, по-перше, хоча б який-небудь скарги, висловлюваної хворим самостійно, без навідних на певний специфічний симптом підказок, і, по-друге, виявлення якихось скарг з боку органів і систем.

Перший тип питань формулюється приблизно так: «На що ви скаржитеся?» У відповідь лікар розраховує отримати перш за все переліки загальних скарг (рівень 1) і, якщо можливо, специфічних симптомів, що дозволяють побудувати перші діагностичні гіпотези і почати нозологическую діагностику. При негативній відповіді зазначене питання може бути посилений серією навідних на загальні неспецифічні скарги питань: «А чи не знизилася у вас працездатність?» Або «Чи не схудли ви?» І т.п.

Другий тип питань спрямований на виявлення місцевих симптомів відповідно до «Схемою історії хвороби» В.Х. Василенко, наприклад: «Чи немає у вас будь-яких неприємних відчуттів з боку живота?» Або «Чи не турбують вас болі?» На ці останні питання лікар очікує отримати не тільки і не стільки місцеві неспецифічні (рівень II), скільки специфічні ознаки , які дозволили б почати нозологический пошук.

Таким чином, проводячи опитування (а також огляд і лабораторно-інструментальне обстеження) на до-нозологическом рівні, лікар завжди сподівається отримати специфічні симптоми для початку нозологічної діагностики, а отже, донозологические опитування і обстеження індукують і діагностику хвороб. Саме тому виявлення специфічних скарг для деякої хвороби не повинно автоматично припиняти донозологический пошук специфічних скарг для інших супутніх хвороб, тому з`ясування скарг завершується лише після вичерпання всіх питань донозологіческого пошуку рівнів 1 і 2.

Аналогічна ситуація складається і при огляді хворого: діагностичний пошук не повинен обмежуватися специфічними симптомами лише раніше висловленої, нехай і дуже правдоподібною, діагностичної гіпотези, а включати і плановий огляд всіх зазначених в «Схемі історії хвороби» органів і систем, так як донозологическом обстеження, які не спрямоване певної діагностичної гіпотезою, може несподівано виявити симптоми іншої хвороби.

Коли серед скарг відсутні специфічні, а значить, нозологічна форма за скаргами не діагностується, ця обставина не повинна виключати інтерв`ювання хворого з історії захворювання. Навпаки, особливості розвитку симптомів нозологически невизначеного захворювання в динаміці можуть сприяти виникненню діагностичної гіпотези, а якщо цього не відбувається, то суть донозологіческого опитування з історії захворювання полягає в тому, що з його допомогою з`ясовується послідовність розвитку неспецифічних симптомів, які пов`язані будь-якої діагностичної гіпотезою .

Донозологическом, або так зване планове, обстеження включає перелік лабораторно-інструментальних досліджень, що проводяться щодо кожного хворого, незалежно від передбачуваного діагнозу (загальний аналіз сечі, калу, крові, ЕКГ тощо). Якщо після його завершення специфічні симптоми так і не були виявлені, а на підставі виявлених неспецифічних зберігається глибока упевненість в тому, що звернувся за допомогою чоловік хворий, то слід порадитися з більш досвідченим колегою. Коли і неспецифічні симптоми малопереконливі, то відсутність специфічних служить зазвичай достатнім приводом для укладення, що звернувся здоровий або не страждає соматичним захворюванням. Це означає, що на самому початковому етапі взаємодії з хворим була здійснена діагностична помилка - гіпердіагностика соматичного захворювання. Таким чином, очевидна надзвичайно висока відповідальність лікаря, коли він виносить найперше донозологическом висновок: чи хворий звернувся до нього за допомогою людина, так як гіпердіагностика вимагає необгрунтованого і зазвичай дорогого обстеження, кошти від якого могли б бути витрачені з більшою користю. Разом з тим несвоєчасна діагностика шкодить хворому, нерідко зменшуючи його шанси на одужання.

Поділися в соц. мережах: