Основні принципи діагностики туберкульозу

А. Г. Хоменко

Відео: Своєчасна діагностика туберкульозу - запорука успішного лікування.

Процес діагностики туберкульозу включає кілька етапів. Перший - відбір осіб з різними захворюваннями легенів серед хворих, які звернулися за медичною допомогою. Цей відбір відбувається, як правило, в поліклініках і здійснюється лікарями загальної медичної мережі. Його рекомендується проводити за допомогою флюорографії, яка дозволяє виявити навіть незначні по протяжності зміни, як свіжі, так і старі. Рекомендується застосовувати флюорографію всім особам, які звернулись в поліклініку вперше в даному році з приводу.

Флюорографію можна використовувати як до, так і після клінічного обстеження у тих людей, у яких запідозрено легеневе захворювання після проведеного відбору осіб з легеневою патологією (за допомогою флюорографії або рентгеноскопії) - відібраним особам призначають проведення інших досліджень.
Виявлення хворих на туберкульоз легень може також здійснюватися за допомогою дослідження мокротиння на наявність мікобактерій, а стосовно до дітей та підлітків - туберкулінодіагностики.

Етапи діагностичного процесу:

1. Застосування методів дослідження у хворого і накопичення отриманої інформації.
2. Аналіз отриманої інформації на достовірність, інформативність і специфічність.
3. Побудова діагностичного симптомокомплексу на основі відібраних ознак.
4. Формулювання можливого діагнозу захворювання або ряду захворювань.
5. Проведення диференціальної діагностики.
6. Формулювання клінічного діагнозу (в розгорнутій формі).
7. Перевірка правильності встановленого діагнозу в процесі спостереження за хворим і його лікування.

Методи дослідження при легеневій патології можна умовно розділити на 3 групи. Обов`язковий діагностичний мінімум (ОДМ): Вивчення анамнезу, аналіз скарг, стетоакустической картини, рентгенографія грудної клітки, мікроскопія і посів мокротиння для виявлення мікобактерій, клінічні аналізи крові та сечі. Завдання клінічного дослідження - виявлення не тільки яскравих, але і маловиражених симптомів захворювання легенів.

При вивченні анамнезу потрібно поставити ряд обов`язкових питань кожному хворому з легеневою патологією: про наявність чи відсутність туберкульозу в сім`ї, професії і професійні шкідливості (особливо пов`язаних з напиленням, роботою з агресивними речовинами), про перенесені хвороби легенів. При аналізі скарг задають серію питань, які фіксують увагу хворого на так званих легеневих симптомах або «грудних» скаргах.

При стетоакустіческой дослідженні потрібно шукати легеневу патологію, і якщо перед клінічним дослідженням отримані дані про наявність якихось змін в тому чи іншому легкому при флюорографії, відповідні ділянки легкого повинні бути вивчені дуже ретельно, тобто застосовується не просто порівняльна, а цілеспрямована ретельна перкусія та аускультація. При вислуховуванні цих зон легкого хворий повинен дихати глибше, потрібно просити хворого покашляти в кінці видиху і слухати, чи немає хрипів після покашлювання. Інакше кажучи, ведеться пошук мікросимптоматики. І нерідко саме таке дослідження дозволяє визначити ті чи інші симптоми, які можуть бути використані при уточненні діагнозу.

При обстеженні осіб з легеневою патологією, крім рентгенологічного дослідження в прямій проекції, багатьом хворим повинно бути проведено дослідження в бічній і косій проекції, а також повинен бути зроблений прицільний або збільшений знімок. Питання про це вирішує рентгенолог нерідко разом з клініцистом. Іноді в якості першого рентгенологічного методу застосовують великокадрова флюорографію, яка може в якійсь мірі замінити рентгенограму, але при наявності патологічних змін вона повинна доповнюватися рентгенограммой.

Наступний метод - дослідження мокротиння з метою виявлення мікобактерій туберкульозу. При відсутності мокроти можна досліджувати промивні води бронхів. Раніше застосовувалося дослідження промивних вод шлунка, але порівняльне вивчення показало, що найрезультативніший метод при відсутності мокроти - дослідження промивних вод бронхів. Далеко не завжди мікроскопія дає позитивну відповідь.

Результати дослідження мокротиння багато в чому залежать від характеру легеневих змін. При чітко визначеній на рентгенограмі каверні мікроскопія мокротиння виявила позитивний результат у 98,9% хворих, коли каверни визначалися тільки на томограмі - у 41% хворих, а у 96% виявлено ріст мікобактерій при посіві. При наявності інфільтрації без розпаду мікроскопічно мікобактерії виявлені у 1,9% хворих, а метод посіву дозволив виявити бацілловиделеніе у 27,5% хворих.

Висока результативність дослідження мокротиння досягається тоді, коли воно проводиться як мінімум 3 рази. Після першого дослідження при наявності на рентгенограмі каверни мікобактерії методом посіву виявлені у 60,9%, після другого дослідження - у 78,3% хворих і тільки після 3 посівів зростання виявлений у 96,7% хворих. Ще більш чітко закономірність ця виражена при менш запущені процеси. Застосовувати мікроскопічне дослідження і посів треба до початку лікування, 3 посіву або 3 мікроскопії потрібно провести протягом 3 днів. Результативність дослідження зростає при вивченні мокротиння, зібраної протягом доби. Якщо у хворого виділяється велика кількість мокротиння, немає необхідності збирати мокротиння протягом доби, досить і ранкової порції.

При наявності мікобактерій, виявлених культуральним методом, обов`язково визначають лікарську чутливість мікобактерій туберкульозу до хіміопрепаратів. Це важливий прогностичний показник при хіміотерапії, а також один з основних критеріїв ефективності проведених заходів з лікування хворих на туберкульоз.

Наступний метод, що входить в обов`язковий діагностичний мінімум, - туберкулінова проба, яка в даний час застосовується в вигляді внутрішньошкірного тесту з введенням 2 ТО стандартного туберкуліну ППД або градуйованою шкірної проби з різними розведеннями туберкуліну. Нарешті, в ОДМ входить клінічний аналіз крові і сечі. Ці аналізи не мають специфічних ознак, типових тільки для туберкульозу, проте в поєднанні з іншими даними вони мають велике значення не тільки для діагнозу, але і для проведення лікування і контролю за впливом протитуберкульозних засобів на організм хворого.

Додаткові методи дослідження (ДМИ) Поділяються на дві групи. До методів першої групи (неінвазивний) ми відносимо повторне дослідження мокротиння, промивних вод бронхів на
наявність мікобактерії туберкульозу методом флотації, томографію легень і середостіння, білково-гемотуберкуліновие проби, імунологічні дослідження, протеінограмму, визначення С-реактивного білка. У діагностиці туберкульозу відоме значення має поглиблена туберкулінодіагностика - визначення порогу чутливості до туберкуліну, подкожному його введення з білково і гемотуберкуліновимі пробами.

Сумарна оцінка даних ОДМ і ДМИ першої групи дозволяє лікарю поставити діагноз або скласти більш глибоке і цілісне уявлення про характер виявленого захворювання, значно звузити диференційно-діагностичний ряд. Однак у певного числа хворих навіть після такої оцінки діагноз залишається неясним і виникає необхідність в морфологічному підтвердженні передбачуваного діагнозу.

Це завдання може бути здійснена на етапі застосування інвазивних додаткових методів дослідження - методи другої групи. До них відносяться: перший етап, інструментальні дослідження, - бронхоскопія оглядова або в поєднанні з катетербіопсіей, брашбіопсіей, транстрахеальной і трансбронхиальной пункцией, прямий біопсією слизової оболонки бронхів, патологічних утворень в них, трансторакальная аспіраційна біопсія легкого, пункційна біопсія плеври, пункція периферичного лімфатичного вузла . Застосовують бронхоальвеолярний змивів (БАС), що дозволяє визначити клітинний склад за допомогою цитологічного, імунологічного та електронно-мікроскопічного методів, а також вміст фосфоліпідів, протеолітичну активність в рідини.

Бронхологіческое методи при необхідності можуть поєднуватися з бронхографией і, так само як і інші методи, з терміновим лабораторним дослідженням отриманого матеріалу. Другий етап, діагностичні операції, - біопсія прескаленних клітковини, Медіастіноскопії, медіастинотомія, відкрита біопсія легені, плевроскопія. Конкретним завданням кожного методу повинно бути отримання патологічного матеріалу, при вивченні якого (цитологічному, гістологічному, бактеріологічному) можливо веріфіцірованіе діагнозу. ДМИ доступні добре оснащеним диференційно-діагностичним відділенням, що функціонує разом з легенево-хірургічними відділеннями і лабораторіями.

Факультативні методи дослідження (ФМІ) - третій етап в діагностиці. На цьому етапі вивчаються функції різних органів і систем, а також обмінні порушення. Застосовують такі методи дослідження, які допомагають розкрити механізми появи різних функціональних порушень. При захворюваннях органів дихання найбільш важливими ФМІ є: дослідження функції дихання і кровообігу, стану білкового і вуглеводного обміну, визначення дефіциту вітамінів, поглиблене вивчення функції печінки, при частих кровохарканнях і кровотечах - дослідження системи згортання крові. ФМІ є важливим елементом діагностики, особливо у осіб з ускладненим перебігом захворювання і при поєднанні декількох хвороб. ФМІ можуть бути проведені в процесі виконання додаткових методів дослідження або після них.

Слід зазначити, що методи, що застосовуються на першому і другому етапах обстеження, нерідко дозволяють отримати достатню інформацію для побудови діагностичного симптомокомплексу, особливо якщо серед отриманої інформації є високодостоверное ознаки, що свідчать про те чи іншому захворюванні.

ОДМ - це комплекс методів, який застосовується всім обстежуваним без винятку, крім тих осіб, у кого є протипоказання до використання того чи іншого методу. Додаткові і факультативні методи застосовуються тільки за показаннями. На підставі даних, отриманих за допомогою ОДМ, якщо не вистачає інформації для формулювання діагнозу, використовують ті чи інші додаткові методи дослідження, тобто на весь комплекс додаткових діагностичних методів, а тільки той метод, який потрібен даному хворому.

Додаткові і факультативні методи дають нову додаткову інформацію, яка дозволяє або уточнити характер туберкульозного процесу, якщо діагноз поставлений, або провести диференціальну діагностику, якщо діагноз був неясний і було потрібно його уточнення. Факультативні методи дозволяють вивчити функцію різних органів і систем хворого і отримати уявлення про стан обмінних процесів. Вони нерідко не тільки розширюють уявлення про характер захворювання і перебігу хвороби, а й є діагностичними методами.

Треба мати на увазі, що при туберкульозі легень дуже часто на висоті патологічного процесу є порушення функції багатьох органів і систем, розвиваються обмінні порушення, тому діагноз і уявлення про характер захворювання повинні відображати і ці зміни. Не можна представляти туберкульоз тільки як локальне ураження легень і лімфатичних вузлів. Локальне ураження легень викликає різні порушення в організмі, і ці порушення повинні по можливості відбиватися в діагнозі.

Анамнез і фізичне дослідження

У клінічній діагностиці туберкульозу та інших захворювань легенів анамнез хвороби і життя має дуже важливе значення. Обстеження хворого, який вперше в житті спрямований до лікаря-фтизіатра, краще починати з вивчення анамнезу хвороби, а потім - життя. Якщо ж дослідження проводиться людині з хронічним захворюванням легенів, в тому числі на туберкульоз, слід починати з анамнезу життя, оскільки дуже часто такий анамнез з тривалим, багаторічним плином легеневого туберкульозу або неспецифічним захворюванням легень дуже тісно переплітається з анамнезом хвороби або декількох захворювань, що розвиваються одне за іншим або поєднуються один з одним.

Відео: Всі ролики і фільми про туберкульоз

При вивченні анамнезу хвороби необхідно перш за все уточнити, як було виявлено захворювання легенів - при зверненні до лікаря по якомусь приводу або при проведенні чергового профілактичного обстеження. При цьому хворого слід розпитати про самопочуття, наявності або відсутності таких симптомів, як підвищення температури тіла, кашель, виділення мокротиння, кровохаркання. Не менш важливе значення має інформація про загальний стан хворого, явищах загальної інтоксикації про стан працездатності. Ці дані, звичайно, самі по собі не є підставою для діагнозу, але в сукупності з результатами дослідження, проведеного в поліклініці, лікарні, або даних додаткових і факультативних методів служать для постановки діагнозу.

При тривалому перебігу туберкульозу та інших легеневих захворювань дуже важливими є відомості про застосовувані методи лікування і їх ефективності, ці дані можуть доповнюватися з наявних медичних документів. Природно, відомості про ефективність лікування, отримані від хворого, у великій мірі відображають суб`єктивний стан. Дані різних методів дослідження в інтерпретації самого хворого також повинні бути критично проаналізовані і зіставлені з об`єктивними даними обстеження.

В анамнезі життя велика увага повинна бути приділена професії хворого в плані виявлення можливих професійних шкідливих умов, які можуть призвести до захворювання професійного характеру. Стосовно до туберкульозу до такої групи ризику відносяться і медичні працівники, які мають постійний професійний контакт з хворими на заразні форми або зараженим матеріалом (мокрота, білизна, посуд та ін.). Також важливим є вказівка на контакт з хворим на туберкульоз, що збільшує ризик захворювання на туберкульоз, особливо для осіб молодого віку, у яких в результаті такого контакту можуть настати зараження туберкульозом і розвинутися одна з первинних форм туберкульозної інфекції. Заслуговує на увагу туберкульоз у батьків, близьких і навіть далеких родичів не тільки в аспекті можливого контакту, але і спадкової схильності до туберкульозної інфекції.

Не менше значення мають вказівки на хвороби, перенесені в минулому, що дозволяє скласти думку про стан здоров`я обстежуваного протягом його життя. Поряд із захворюваннями легенів можуть бути дані про різні захворювання внутрішніх органів, деякі з них часто обумовлюють розвиток туберкульозу (цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, особливо після хірургічних втручань). Тривале застосування кортикостероїдних препаратів і гемодіалізу може також сприяти розвитку туберкульозу.

В останні роки доведено, що хронічні неспецифічні захворювання легенів з частими запальними реакціями, так само як і метатуберкулезний синдром, множинні вогнищеві зміни, що виникли при раніше перенесеному туберкульозному процесі, створюють підвищений ризик розвитку туберкульозу і вимагають особливої уваги (Н. М. Рудой, С . І. Ковальова, Е. В. Левтонова). Нарешті, потрібно відзначити, що при наявності вираженої клінічної картини, обумовленої яким-небудь захворюванням, при недостатньо повному обстеженні хворого можна пропустити і не виявити туберкульозний процес у легенях.

Від вивчення анамнезу слід переходити до більш детального розпитування про скарги хворого. Як правило, скарги становлять хіба що частина (розділ) анамнезу хворого, завершуючи розповідь обстежуваного про його стан.

Необхідно підкреслити, що, вивчаючи анамнез, лікар може отримати досить цінні дані про інтелект і комунікабельності хворого, його ставлення до наявних захворювань або розвинулася хвороби і, що дуже важливо, про те, в якій мірі він виконував вказівки, призначення і рекомендації лікаря. Ці дані необхідні для подальшої роботи з обстежуваних, оскільки для уточнення діагнозу нерідко необхідні застосування різних (в тому числі інвазивних) методів дослідження і лікування, госпіталізація.

При задовільному суб`єктивне відчуття іноді необхідно переконати хворого в необхідності госпіталізації і лікування, це вимагає вмілого підходу з урахуванням характеру і особистісних особливостей.

фізичне дослідження, що включає огляд, перкусію і аускультації, також є обов`язковим елементом клінічного обстеження хворого. Воно дає можливість лікарю отримати уявлення про фізичний розвиток обстежуваного. Відхилення від норми, які свідчать про наявність захворювання легенів і перенесені захворювання легенів і плеври при туберкульозі, в першу чергу визначаються клінічними формами і давністю захворювання, виразністю клінічної картини і ступенем інтоксикації.

У хворих з малими формами туберкульозу, обмеженим ураженням в легких і поступовим розвитком захворювання, як правило, фізичні методи дослідження не можуть виявити патологічні зміни в легенях. При поширеному процесі з наявністю інтоксикації і під гострим початком хвороби можуть відзначатися блідість шкірних покривів, пітливість, тахікардія, кашель (сухий або з виділенням мокроти), кровохаркання. При великій запальної реакції в легкому відповідно поразки відзначаються притуплення перкуторного звуку, краще що виявляються при тихій перкусії, жорстке, рідше бронхіальне дихання, вологі хрипи (дрібно- і среднепузирчатие), які нерідко краще вислуховуються після покашлювання, рідше вислуховуються сухі хрипи на обмеженому просторі. Характерні майже повна відсутність змін при свіжих дисемінацію в легких і, навпаки, більш виражені зміни при инфильтративной запальної реакції.

Особлива картина відзначається при розвитку ексудативного плевриту, який проявляється при великому накопиченні ексудату притуплюванням і ослабленням дихання. Менш виражені зміни при серозно-фібринозне (пластичному) плевриті. У таких хворих може також вислуховуватися шум тертя плеври.
Більш виражені зміни можуть бути у хворих деструктивним туберкульозом легень.

Якщо на ранніх етапах деструктивного процесу можна виявити лише сухі або вологі хрипи в області формується каверни, то при хронічному, тривалому процесі звертають на себе увагу наростаюча асиметрія грудної клітки, іноді виражена досить значно в вигляді фіброторакс: зменшення обсягу ураженої половини грудної клітки, відставання її в акті дихання, западіння над- і підключичних ямок, атрофія м`язів. У таких хворих можуть бути втрата маси тіла і навіть явища виснаження, внаслідок довгої, постійної інтоксикацією або періодичними, але часто повторюваними спалахами захворювання.

За рахунок розвиненого фіброзу визначається притуплення перкуторного звуку, а за рахунок емфіземи - коробковий звук при перкусії. Відповідно змінюється і характер дихання: воно стає жорстким і бронхіальним, а над ділянками емфіземи - ослабленим. Оскільки у таких хворих, як правило, змінюються бронхи за рахунок розвитку циліндричних або мішечкуваті бронхоектазів, в легенях вислуховуються сухі і вологі хрипи.

При двосторонніх процесах, які, як правило, розвиваються при хронічному дисемінованому туберкульозі, можуть з часом бути явища двостороннього пневмофиброза і емфіземи без вираженої асиметрії грудної клітини.

Розвиток ускладнень легеневого туберкульозу веде до появи різних клінічних ознак і змін при фізичному обстеженні відповідно до характеру цих ускладнень. При легеневій кровотечі і розвитку аспіраційної пневмонії з`являються притуплення, жорстке або бронхіальне дихання, вологі і сухі хрипи в базальних сегментах одного або обох легенів. спонтанний пневмоторакс характеризується різко ослабленим диханням над відповідною половиною грудної клітини при наявності задишки, вираженої в різного ступеня залежно від величини колапсу легкого.

При дихальної недостатності у хворих поступово розвиваються ціаноз слизових оболонок, акроціаноз, а при появі серцевої недостатності - ознаки декомпенсированного легеневого серця, набряки нижніх кінцівок, асцит, збільшення печінки, анасарка. Набряклим синдромом характеризується також амілоїдоз внутрішніх органів, розвивається у деяких хворих з хронічними формами туберкульозу. При амілоїдозі набряки стійкі, на термінальному етапі наростає затримка рідини з накопиченням її в черевній порожнині, збільшенням обсягу нижніх кінцівок, анасаркой.

Зміни зовнішнього вигляду та інші ознаки, які виявляються при фізичному обстеженні, можуть бути обумовлені не активним туберкульозним процесом, а його наслідками. Такі хворі обстежуються головним чином в плані визначення активності туберкульозних змін, а також виявлення рецидивів туберкульозу.

Ступінь виразності змін залежить від протяжності залишкових змін вилікуваного туберкульозу. Після лікування обмеженого процесу можуть залишитися лише западання над- і підключичних ямок, зміщення трахеї, незначне відставання в акті дихання відповідної половини грудної клітки. Більш виражені зміни у вигляді одно- або двостороннього пневмофиброза зберігаються після загоєння більш поширених форм туберкульозу, плевриту з тривалим збереженням ексудату і утворенням плевральних швартується. Визначення активності процесу у таких хворих вимагає комплексного обстеження хворого, тільки фізичні дослідження, як правило, не дозволяють дати вичерпні дані.

Фізичне обстеження не повинно обмежуватися органами дихання, всі органи і системи, доступні таким дослідженням, повинні бути досконально проаналізовано з таких міркувань:

1. У хворих на туберкульоз органів дихання може бути порушена функція будь-якого органу і системи.
2. В результаті ускладненого перебігу туберкульозу можуть виникати зміни різних органів і систем: серцево-судинної, шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок, ендогенних органів і ін.
3. В процесі лікування туберкульозу також може порушуватися функція різних органів.
4. Туберкульоз органів дихання може комбінуватися з іншими захворюваннями з відповідними клінічними проявами.

1996 р